Переломи кісток таза - Політравма, Травми тазостегнового суглоба - Хірургія та лікування

    Додаткова діагностика Рентгенограми тазу, зроблені в реанімаційному відділенні, не завжди бувають досить інформативні, тому після переведення потерпілого в ОМСТ необхідно діагностувати всі пошкодження кісток таза, щоб скласти план лікування. Рентгенограми повинні захоплювати таз, запірательние отвори повинні бути однакового розміру і конфігурації, контури крижів - чіткі, повинна простежуватися трабекулярних структура кісток. Якщо орієнтуватися на рентгенограми низької якості, можна пропустити важливі ушкодження. Так, якщо гребені клубових кісток «зрізані», як це було в однієї нашої пацієнтки з надмірною масою тіла (120 кг), можна не побачити зміщення половини тазу догори. Тільки переривчаста лінія Розера-Нелатона і вкорочення кінцівки дозволили це запідозрити. На рентгенограмі, захоплюючої весь таз в правильній проекції, малося зміщення половини тазу на 5 см. Вчасно накладено скелетневитягування з великим вантажем, завдяки якому досягнута репозиція. У всіх сумнівних випадках краще зробити КТ, яка позбавить від діагностичних помилок. У деяких постраждалих можуть виявитися пропущені на реанімаційному етапі пошкодження сечовивідних шляхів. Це відноситься до часткових ушкоджень уретри. Затримка сечі і поява крові при катетеризації м'яким катетером повинні насторожити травматолога. Особливо потрібно битьвнімательним до тих пацієнтів, у яких в реанімаційному відділенні билатранзіторная гематурія при вступі. У підозрілих випадках роблять екстрену контрастну уретрографию і цистографию. Необхідна консультація уролога. Переломи переднього півкільця таза Найбільш частими є переломи лонної і сідничної кісток - або ізольовані, або спільні. Перелом лонної кістки може бути подвійним. Ці переломи цілком успішно лікують консервативно становищем лежачи на спині з піднятими ногами, зігнутими в колінах. Це положення легко надати хворому на функціонального ліжка. Термін постільного режиму залежав від того, коли хворий починав піднімати пряму ногу, т. Е. Коли зникав симптом «прилиплої п'яти» - свідчення того, що припинялася рухливість відламків за рахунок утворення первинної мозолі. Цей термін був різним - від 7-10 днів до 3 тижнів, що залежало від відстані між уламками. Якщо дозволяли внетазовие ушкодження, пацієнта можна було піднімати на ноги і дозволяти йому спати на здоровому боці. При двосторонніх переломах лонних і сідничних кісток за типом «метелики» клінічна картина була більш серйозною: болю більш виражені, активність пацієнта знижена, внутрішня крововтрата більше. Як і в першому випадку, зрощення настає завжди, але в більш пізні терміни і на кожній стороні по-різному. Положення в ліжку таке ж, як при односторонніх переломах. З першого дня - ЛФК у вигляді рухів стопою і у верхніх кінцівках, дихальна гімнастика, після стихання болів включають згинання в колінних суглобах, не відриваючи п'яту від ліжка. Амплітуду рухів поступово збільшують. Показником первинного зрощення також є зникнення симптому «прилип п'яти» з обох сторін. Після цього пацієнта можна піднімати на ноги. Переломи переднього і заднього півкілець таза (стабільні і нестабільні). Найбільш часта комбінація - перелом лонної і сідничної кісток спереду і вертикальний перелом бічної маси крижів або розрив крижово-клубового зчленування. Має місце вертикальна і ротаційна нестабільність (перелом типу С) в результаті розриву потужних lig. sacrospinosum і lig. sacrotuberosum, м'язів діафрагми таза, крижово-клубових зв'язок (рис. 7-1). Такого роду переломи описав вперше Мальгеня в 1869 р Рідше лінія перелому ззаду проходить через клубову кістку. Для ілюстрації масивності та обсягу травми наводимо тривимірну КТ важкого перелому тазу типу СЗ (рис. 7-2). Пацієнт Р., 27 років, був придавлений вантажним автомобілем до стіни. На 4-у добу після травми вироблені репозиция на ортопедичному столі і фіксація АНФ. Дуже рідко бувають двосторонні вертикальні переломи. Вони настільки важкі, що пацієнти гинуть в найближчі години від крововтрати і травми органів черевної порожнини. Рис. 7-1. Схема нестабільного перелому тазу з вертикальною (а) і ротаційної (б) нестабільністю. Стабільні переломи успішно лікують становищем лежачи на спині з ногами, напівзігнутими в колінних суглобах. Термін постільного режиму не менше 6 тижнів. Через 1 тиждень роблять контрольний рентгенівський знімок. Якщо не відбулося зміщення, то продовжують лікування «становищем», при зміщенні накладають скелетневитягування. Методом лікування нестабільних переломів є скелетневитягування за виростки стегна на подушці по осі кінцівки. Через 1 тиждень роблять контрольний рентгенівський знімок, щоб переконатися в усуненні вертикального зсуву. Термін скелетного витягування 8 тижнів, вантаж повинен бути великий (до 15 кг) і залежить від маси тіла хворого. Рис. 7-2. Комп'ютерна томограма (тривимірна реконструкція) вертикального перелому тазу у хворого Р. а - переднє-задня проекція; б - заднє-передня проекція. З метою скорочення термінів скелетного витягування при лікуванні важких ушкоджень тазу та вертлюжної западини і ранньої активізації хворих з опорою на обидві нижні кінцівки нами розроблений апарат для розвантажувальної зовнішньої фіксації (далі розвантажувальна пов'язка). Спеціальна розвантажувальна пов'язка з витяжкою по осі кінцівки призначена для лікування ушкодження тазу і кульшового суглоба і використовувалася для ранньої активізації пацієнтів. За допомогою апарату забезпечується дозоване навантаження на тазостегновий суглоб або пошкоджену половину тазу з метою профілактики гипотрофических порушень в тазостегновому і колінному суглобах, прискорення термінів консолідації переломів і скорочення часу вимушеного постільного режиму. Конструкція розвантажувальної пов'язки така. Кінцівка з пошкодженим тазостегнового суглоба або травмованої половиною таза мобілізували укороченою кокситная гіпсовою пов'язкою. У дистальний кінець пов'язки монтували (фіксували гіпсовими бинтами) спеціальний розвантажувальний АНФ, що складається з трьох Т-образних наполегливих металевих пластин і різьбових дістракторов. Останні фіксують за допомогою контргаек з одного кінця на наполегливих пластинах, з іншого - на напівдугою від апарату Ілізарова. В області виростків стегнової кістки проводять одну або дві спиці під кутом 90 ° до осі кінцівки. Спицю жорстко закріплюють спіцедержателямі на напівдугою (скобі). Після завершення монтажу конструкції виробляють дистракцію (витягування) кінцівки з пошкодженої сторони за рахунок дозованого розсування різьбових дістракторов допомогою контргаек. Хворі активізувалися після накладання розвантажувальної пов'язки через кілька годин по мірі висихання гіпсового кокситу з повною опорою на кінцівку з пошкодженої сторони. При ходьбі використовувалися милиці або паличка. Застосування розвантажувальної пов'язки дозволило значно скоротити терміни скелетного витягування, почати активізацію хворих вже через 14-21 день після травми. Показанням до раннього застосування розвантажувальної пов'язки було гострий розлад психічного стану потерпілих: збудження, неадекватна орієнтація в просторі, зниження критики до свого стану, що, природно, не дозволяло у них проводити лікування за допомогою тривалого скелетного витягування. Наводимо спостереження. Хвора Б., 37 років, актриса, доставлена ??в реанімаційне відділення НДІ швидкої допомоги ім. М. В. Скліфосовського 30.01.96 через 65 Мінс моменту травми. З анамнезу: хвора в стані різкого психозу з суїцидальної метою вистрибнула з 5-го поверху. Діагноз: поєднана травма; струс головного мозку; перелом V і VII ребер; перелом лонних і сідничних кісток з обох боків; перелом крила правої клубової кістки; частковий розрив правого крижово-клубового зчленування; черевна гематома; гострий психоз, суїцидальна спроба; шизофренія; шок I- II ступеня. Після загального знеболювання проведено скелетневитягування за виростки стегнової кістки зліва на шинах Белера. На наступну добу досягнута задовільна гемодинамическая стабілізація, але відзначається нестійкість психічного статусу: хвора збуджена, відмовляється від лікувальних процедур, висловлює суїцидальні наміри. У зв'язку з цим подальше лікування вирішено проводити під наглядом психіатра. Враховуючи останні обставини, а також категоричну відмову хворий від лікування на скелетномувитягненні, через 36 годин після надходження накладена розвантажувальна пов'язка в реанімаційному залі. Цього ж дня хвора переведена в психосоматичне відділення, самостійно встала з ліжка і почала ходити з опорою на обидві нижні кінцівки, використовуючи милиці. Протягом 37 днів лікування проводилося в психосоматическом відділенні, після чого хвора переведена в ОМСТ, звідки виписана на 3-у добу в задовільному стані в розвантажувальної пов'язці. Через 63 дні після травми хвора госпіталізована, пов'язка знята. На контрольній рентгенограмі: зрощення переломів кісток таза в задовільному стані. Хвора оглянута амбулаторно через 1,5 року після травми. Скарг немає. Функціонально результат хороший. Інвалід II групи з психічного захворювання (шизофренія). Переломи крижів Формально крижі відноситься до хребта, але фактично він є складовою частиною тазового кільця, замикаючи його ззаду. Від стабільності заднього комплексу таза в значній мірі залежить стабільність таза в цілому. З іншого боку через крижовий канал проходять великі нервові стовбури, що забезпечують іннервацію тазового дна і нижньої кінцівки. Тверда мозкова оболонка, що покриває спинний мозок, завершується на рівні S | r Нервові корінці, що виходять на рівні Lv, Sp SIP складають крестцовое сплетіння, що переходить у сідничний нерв. Нервові корінці, що виходять на рівні Sm, S | V, Sv, іннервують функцію тазових органів (сфінктерів сечового булькаючої прямої кишки) і сексуальну функцію. При їх двосторонньому пошкодженні настає повне нетримання сечі і калу, відсутня ерекція у чоловіків. Сумарно неврологічні розлади відзначаються у 25% постраждалих, але при поперечних переломах крижів - у 56,7% (Denis F. et al., 1988). Для клінічних цілей найбільш підходить класифікація F. Denis (рис. 7-3). Він розділяє крижі на 3 зони щодо ймовірності неврологічних порушень: 1-а - крилоподібна, розташована латеральніше крижових отворів; 2-я - форамінальний, що проходить через крижові отвори; Третій - зона сакрального каналу. Переломи 1-ї зони складають більше 50% переломів крижів і характерні для переломів і розривів таза типу «відкрита книга»; 2 ї зони - 5% і виникають при падінні з великої висоти внаслідок дії вертикальних ріжучих сил; переломи 3-й зони не так часті (15%), але дають найбільшу кількість неврологічних ускладнень. На практиці лінія перелому крижів не буває строго вертикальною, а може бути косою і поперечної (рис. 7-4). Крім того, на оглядовій рентгенограмі в фасного проекції ми не бачимо зміщення в аксіальній проекції, а воно може бути досить великим (рис. 7-5). Рис. 7-3. Класифікація переломів крижів по Schmidek: а) перелом бічної маси; б) внутрішньосуглобової в крижово-клубової суглобі; в) косою двосторонній; г) відривний. Рис. 7-4. Напрямок лінії перелому крижів: а) вертикальний перелом; б) косою; в) поперечний. При неврологічному дефіциті по рентгенограмах, зробленим в реанімаційному відділенні, важко виявити їх причину, так як через низьку якість рентгенограм деталі перелому зазвичай не видно. У цих випадках для уточнення проводять поперечну і подовжню КТ крижів (рис. 7-6), а якщо є можливість, то і МРТ. Лікування переломів крижів в переважній більшості випадків консервативне. При переломах і розривах тазу по типу «відкрита книга» при остеосинтезі лобкового симфізу зіставляються відламки крижів, які зростаються протягом 4-6 тижнів. Інша справа при неврологічному дефіциті. Трансфорамінальний перелом крижів при одночасному переломі переднього півкільця і ??зміщенні половини тазу догори може викликати односторонній неврологічний дефіцит внаслідок притиснення V корінця спинного мозку до поперечного відростка (рис. 7-7). Рис. 7-5. Зсув відламків крижів (профільна проекція). а - нормальний контур крижів; б - поперечний перелом (задня поздовжня зв'язка ціла); в - повний поперечний перелом зі зміщенням Рис. 7-6. Комп'ютерограми перелому крижів. Тракция на скелетномувитягненні дає позитивний ефект, якщо вдається домогтися репозиції. Якщо ні, то показано оперативне лікування спільно з нейрохірургом. Виробляють часткову резекцію крижів, якщо не вдається репозиція, і звільняють корінець від здавлення. Переломи в області сакрального каналу відбуваються внаслідок прямого удару і бувають відкритими. Рис. 7-7. Здавлення корінця Lv при зміщенні уламка крижів догори: а - нормальне положення корінця Lv; б - схема здавлення. У цих випадках операції проводять також спільно з нейрохірургом, який виконує задню декомпресію, а травматолог - остеосинтез крижово-клубового суглоба, якщо в ньому немає стабільності. В. А. Соколов Множинні та поєднані травми