Переломи таза - Політравма, Травми тазостегнового суглоба - Хірургія та лікування

    Тазові кістки являють собою основний опорний комплекс людського організму, з'єднані між собою потужними зв'язками і добре укриті масивним шаром м'язів. Щоб зламати таз, потрібно докласти велику силу, тому ізольовані переломи таза відзначаються тільки в 13-38,2% (Pohlemarn Т., 1998, Лазарев А. Ф., 1992), а в інших випадках вони спостерігаються у постраждалих з поєднаною і множинною травмою як результат автотравми і падінь з висоти. Для практичних цілей ми розділили всі переломи тазу на дві групи, тактика і техніка лікування яких принципово різняться. У 1-у групу входять переломи переднього і заднього півкілець таза, розриви лобкового симфізу і крижово-клубового зчленування. Ці переломи становлять близько 80% всіх ушкоджень (за нашими даними - 78%). До 2-ої групи відносяться переломи і переломовивіхі западини (22% всіх пошкоджень таза). Всі пошкодження тазу і вертлюжної западини ми класифікували за прийнятою міжнародною системою AO / ASIF. В основу цієї класифікації, відомої в даний час як класифікація АТ, увійшли класифікаційні системи ушкоджень таза по Tile (1987) і западини по Letournel (1981), які були модернізовані групою АТ в 1990 р Дана класифікація універсальна, враховує напрямок дії смещающих моментів , локалізацію та характер пошкодження зв'язкового апарату і стабільність тазового кільця, що значно полегшує діагностику і вибір оптимального методу лікування. Відповідно до класифікації пошкодження таза діляться на 3 типи (рис. 3-2). • Переломи типу А - стабільні, з мінімальним зміщенням і, як правило, без порушення цілісності тазового кільця. • Переломи типу В - так звані ротаційно-нестабільні (але вертікально- стабільні), що виникають внаслідок впливу на таз бічних компресійних або ротаційних сил. • Переломи типу С - пошкодження з ротаційної і вертикальної нестабільністю, з повним розривом тазового кільця. Згідно вказаній схемі, анатомічні ушкодження розділені за ступенем стабільності по відношенню до всього тазового кільця (рис. 3-3). А - всі переломи без пошкодження тазового кільця. Це відрив передньоверхнього або передньонижні гребеня клубових кісток, переломи сідничних горбів. До типу А2 відносяться одно- або двосторонні переломи лонних і сідничних кісток, але без зміщення фрагментів, тому зі збереженим, у стабільному стані тазовим кільцем. До типу A3 віднесені поперечні або крайові переломи крижів і куприка, як без, так і з мінімальним зміщенням. Цілісність тазового кільця також не порушується. В - пошкодження характеризуються ротаційної нестабільністю. При цьому зв'язковий комплекс задніх відділів тазу і дна залишається неушкодженим або частково пошкодженим з одного або двох сторін. Переломи типу В1 називаються ушкодженнями типу «відкрита книга», т. Е. Наружноротаціоннимі. Обидві половини тазу нестабільні, розгорнуті з однієї або з двох сторін, а лобковий симфіз розірваний. Рис. 3-2. Принцип класифікації переломів і розривів зчленувань таза по Tile-AO- ASIF. Якщо лонное зчленування розійшлося в межах 20-25 мм, то, як правило, розриваються тільки зв'язки лобкового симфізу. При більшому його розходженні обов'язково пошкоджуються крижово-клубові зв'язки. Рис. 3-3. Класифікація переломів і розривів зчленувань таза по Tile-AO-ASIF. При пошкодженнях типу В2 відбувається розрив крестцовоподвздошние зв'язок з одного боку з переломом лобкових і сідничних кісток тієї ж половини тазу. При цьому лобковий симфіз може бути як збереженим, так і розірваним, частіше в переднезаднемнапрямі. Ззаду може мати місце перелом крижів, нопрі цьому не відбувається зміщення тазового кільця вертикально. До типу ВЗ віднесені двосторонні переломи заднього і переднього півкілець таза, як правило, з розривом лобкового симфізу по типу «відкрита книга». С - анатомічно важкі ушкодження з ротаційної і вертикальної нестабільністю. Вони характеризуються повним розривом тазового кільця і ??дна, включаючи весь задній комплекс крижово-клубових зв'язок. Зсув тазового кільця вже відбувається і по горизонталі і по вертикалі. А при переломах типу С2 СЗ зсув виникає в переднезаднемнапрямі. При пошкодженнях типу С1 з вираженим одностороннім зміщенням можуть бути односторонній перелом клубової кістки, переломовивіх в крижово-клубової зчленуванні або повний вертикальний перелом крижів. При пошкодженнях типу С2 руйнування тазового кільця більш істотні, особливо в задніх відділах. Повністю, зі зміщенням ламаються клубова кістка і крижі, зміщення дозаду більше 10 мм. Пошкодження типу СЗ обов'язково двосторонні, з більш значним зміщенням однієї половини тазу в передньо-задньому напрямку, а також у поєднанні з переломом вертлужноі западини. Переломи вертлужноі западини також діляться на 3 типи (рис. 3-4). Тип А - переломи поширюються на передню або (частіше) задню частину суглобової поверхні. Кісткові уламки вертлужноі западини локалізуються в межах тільки однієї колони таза - передній або задній. У всіх 3 групах цього типу переломів суглобова поверхня западини не має значних руйнувань. Тип В - лінія перелому або хоча б її частина розташовується поперечно. Частина суглобової поверхні завжди залишається пов'язаної з клубової кісткою. Поперечні переломи можуть бути Т- і У-подібними. Якщо при переломах типів В1 і В2 зміщення відбуваються тільки в зоні вертлужноі западини, то при пошкодженнях типу ВЗ в зону перелому включається колона тазу або клубова кістка. Тип С - переломи обох колон і відповідних частин суглобових поверхонь вертлужноі западини. Є значні анатомічні руйнування, що поширюються на кістки тазу. При пошкодженнях типу С1 лінія перелому поширюється на клубову кістку. При пошкодженнях типу С2 роз'єднання кісткових фрагментів йде по передній кордоні всієї клубової кістки і передньої колони. Якщо в зону перелому залучаються крижово-клубових зчленування і крижі, то ці ушкодження відносяться до найбільш небезпечного для життя хворого типом - СЗ, так як вони супроводжуються значним кровотечею з пресакральних судинних сплетінь. Рис. 3-4. Класифікація переломів кульшової западини по Letournel-AO-ASIF. Практика спостережень показала, що в загальній структурі ушкоджень тазового кільця відзначається абсолютне збільшення анатомичес ки найбільш важких переломів кісток тазу та вертлюжної западини, які кваліфікуються за міжнародною системою АТ як пошкодження типів В і С. Оскільки тазові кістки і навколишні їх м'які тканини добре кровоснабжаются, травма тазу супроводжується крововтратою, що досягає 2-3 л і більше. У зв'язку з цим переломи таза є досить значимим шокогенних фактором. Якщо є переломи переднього півкільця таза, вилилася кров локалізується в передньому відділі малого таза в околопузирной клітковині і через запірательние отвори і призводять м'язи виходить на внутрішню поверхню стегна. При розривах лобкового симфізу гематома розташовується між разошедшимися лоннимі кістками і поширюється на околопузирний клітковину, промежину, а також по клітковині, навколишнього насіннєві канатики у чоловіків в область мошонки. Мошонка при цьому може досягати розмірів футбольного м'яча, оскільки пухка клітковина не перешкоджає вільному поширенню крові. У жінок гематома поширюється по круглим зв'язкам в область статевих губ і промежини. Зміщені переломи клубових кісток і крижів викликають пошкодження не тільки внутрішньокісткових судин, але головним чином численних венозних сплетінь, оточуючих кістки великого таза і судин м'язів. Виливає кров поширюється в забрюшинную клітковину, яка досить пухка і не перешкоджає вільному поширенню та накопиченню крові, в результаті чого формується так звана черевна гематома. У заочеревинномупросторі розрізняють передній і задній відділи: передній розташовується кпереди від fascia praerenalis і передньою стінкою його є задній листок очеревини, а задній - ззаду від fascia refrorenalis, і задньою стінкою його є поперекові м'язи (рис. 3-5). У передньому заочеревинномупросторі знаходяться зачеревні органи - нирки, підшлункова залоза, частина дванадцятипалої кишки і висхідна і спадна частини товстої кишки, а в задньому - клубові судини, аорта і нижня порожниста вена. При зміщених переломах великого таза гематома поширюється здебільшого по задньому заочеревинному простору. Гематоми переднього заочеревинного простору більш характерні для пошкодження нирок і підшлункової залози. Імбібіція обох заочеревинних просторів відбувається при множинних переломах тазових кісток. Рис. 3-5. Топографія заочеревинного простору. А - сагітальний розріз через праву нирку. В - те ж, через ліву нирку. Позначення: 1 - печінка; 2 - fascia praerenalis; 3 - fascia refrorenalis; 4 - права нирка; 5 - дванадцятипала кишка; 6 - capsula adiposa; 7 - черевна порожнина; 8 - сліпа кишка; 9 - підшлункова залоза; 10 - сигмовиднакишка; 11 - ліва нирка. Розрізняють великі, середні та малі зачеревні гематоми. Велика гематома доходить до верхнього полюса нирки, середня - до нижнього, мала не переходить рівень передневерхніх остей клубових кісток. Кров з переднього заочеревинного простору може пропотевать в черевну порожнину, викликаючи картину гострого живота. На відміну від гемоперитонеума, внаслідок травми органів черевної порожнини кількість крові буває не більше 300-500 мл і з'являється вона через 2 год і більше після травми. Локальні пошкодження вертлюжної западини, як правило, не викликають утворення заочеревинних і предбрюшинная гематом. Вилилася кров концентрується в області тазостегнового суглоба і під сідничний м'яз. Обсяг гематоми значно менше через обмеженого простору для її розповсюдження: з одного боку, так як цьому перешкоджають тазові кістки і м'язи, їх вистилають, а з іншого - м'язи, що оточують тазостегновий суглоб зовні і міцна Малорозтяжні широка фасція стегна. Частота внетазових пошкоджень у постраждалих з переломом таза представлена ??в табл. 3-3 (наші дані). Таблиця 3-3. Супутні ушкодження (у%) у постраждалих з травмою кісток і зчленувань таза. Пошкодження черепа і лицьового скелета 27,6 Травма органів черевної порожнини і забрюшінногопространства 23,0 Закрита травма грудей 19,7 Переломи кінцівок різної локалізації 14,0 Поранення м'яких тканин різної локалізації 7,0 Пошкодження хребта 3,6 Пошкодження судин і нервів 3,5 Закриті вивихи суглобів верхніх кінцівок 1,0 Травматичні ампутації кінцівок 0,4 Разом ... 100 Як видно з табл. 3-3, при політравмі з переломами тазу значно частіше спостерігаються травми органів живота і малого тазу. Специфічними ушкодженнями є розриви сечового міхура і уретри, які в більшості випадків відбуваються внаслідок прямого поранення уламками лонних і сідничних кісток. Розрив сечового міхура може статися від так званого гідравлічного удару, коли при різкому здавленні отломками лонних кісток наповненого сечею міхура останній розривається зсередини. Ці розриви найчастіше бувають внутрішньоочеревинні. Серед переломів кінцівок переважають переломи стегна і гомілки, причому більшість з них мають складний багатоуламковий характер. Діагностика переломів тазу на реанімаційному етапі базується насамперед на оглядовій рентгенографії таза, яка входить у стандарти обстеження постраждалих з політравмою. Діагностика за допомогою фізикальних методів має гаданий характер і більш-менш достовірна у відносно неважких пацієнтів, що знаходяться у свідомості, або при так званих безспірних ознаках переломів тазу. Наявність переломів нижніх кінцівок не дозволяє перевірити багато класичні симптоми, які можна визначити у потерпілого з ізольованою травмою таза (наприклад, симптом «прилиплої п'яти»). Физикальная діагностика не повинна бути спрямована на виявлення переломів кісток таза - вони в переважній більшості добре видно на рентгенограмі, і витрачати дорогоцінний час на перевірку симптомів Ларрея, Вернея, Стадфарда, Караліно і т. П. Немає ніякої необхідності. Її цілі на реанімаційному етапі інші - виявити наявність пошкоджень сечовивідних шляхів та органів черевної порожнини. Пошкодження сечівника можна запідозрити по наявності крові у зовнішнього його отвору, неможливості помочитися при перкуторно визначається над лоном сечовому міхурі, неможливості обережною катетеризації гумовим катетером - катетер не проходить в сечовий міхур через перешкоди і по витяганні забарвлений кров'ю. Описані симптоми характерні для пошкодження сечівника, в переважній більшості його мембранозної частини. У цих випадках показана уретрографія. Якщо потерпілий у свідомості, уретрографию проводять таким чином. У 20-грамовий шприц набирають будь рентгеноконтрастний розчин, застосовуваний для ангіографії, на шприц одягають шматок тонкого гумового катетера довжиною 4-5 см, під таз пацієнта підкладають касету, налаштовують рентгенівський переносний апарат. Катетер вводять в сечівник пацієнта, відводячи пеніс в сторону, і починають повільно вводити контрастний розчин. Рентгенівський знімок роблять, коли 3/4 контрастної речовини введено, одночасно продовжуючи ін'єкцію, щоб контрастувати сам сечовипускальний канал. Поява екстравазатов на рентгенограмі свідчить про наявність розриву уретри. Якщо є внебрюшинний розрив сечового міхура, то пацієнт може навіть самостійно помочитися - тільки сечі буде невелика кількість, і вона буде пофарбована кров'ю. Катетер легко може бути введений в сечовий міхур, а випущена в 3 прийому сеча буде інтенсивно забарвлена ??кров'ю у всіх 3 порціях. Якщо пофарбована тільки остання порція, це швидке говорить про травму нирок. Цистографія. При внутрибрюшинном розриві сечового міхура катетер може бути вільно введений в сечовий міхур, однак забарвленої кров'ю сечі буде дуже мало (20-30 мл) або не буде зовсім, так як вона вилилася в порожнину очеревини. Катетер, розташований своїм кінцем високо над лоном, буде добре видно на оглядовій рентгенограмі таза. Одночасно з цим будуть визначатися ознаки гострого живота, а на УЗД черевної порожнини - ознаки вільної рідини в порожнині очеревини. Визначити точно фізикальними методами, який орган черевної порожнини пошкоджений, неможливо. У 85% випадків поєднаної травми пошкоджуються паренхіматозні органи (селезінка та / або печінка) і будуть ознаки гемоперитонеума, в 15% - ознаки пошкодження полого органу живота. Симптоми внутрішньочеревного розриву сечового міхура аналогічні симптомам гемоперитонеума. При гемоперитонеуме відзначається помірне здуття живота, перкуторно притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота (ліворуч при пошкодженні селезінки, праворуч при пошкодженні печінки). Якщо потерпілий у свідомості, є можливість перевірити симптом Щоткіна-Блюмберга, який буде різко позитивним. Одночасно в тій чи іншій мірі будуть локально напружені м'язи живота. У потерпілого в глибокому несвідомому стані ці ознаки відсутні або виражені нечітко, тому у них доводиться покладатися на дані УЗ І, яке в сумнівних і неясних випадках проводять в динаміці. Симптоми розриву полого органу живота більш яскраві, якщо потерпілий у свідомості, і менш виразні у потерпілого в комі. При переломах таза найчастіше пошкоджуються сечовий міхур, потім тонка кишка і внутрибрюшная частина товстої кишки. Розриви сечового міхура, як вже говорилося вище, мають ознаки, аналогічні ознаками внутрішньочеревної кровотечі (гемоперитонеума). При розриві кишки у хворого, що знаходиться у свідомості, відзначаються різкі болі в животі, локальне напруження м'язів черевної стінки, різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, спочатку зменшення, а через 1- 2 год повна відсутність перистальтичних шумів при аускультації. У потерпілого в комі діагноз ставлять шляхом динамічного спостереження і зіставлення клінічної картини; посилення здуття живота, наростання дефансу, повна відсутність перистальтики, почастішання пульсу, сухий язик свідчать про розвиток перитоніту, причиною якого є розрив порожнього органа живота. Оглядова рентгенографія тазу у постраждалих з політравмою проводиться без попередньої підготовки, тому не завжди вдається встановити всі переломи тазових кісток, особливо якщо вони без зміщення і розташовуються в області крижів і крижово-клубових зчленувань. Більш точну топическую діагностику відкладають на профільний клінічний етап. Класична укладання з валиком під колінами можлива, якщо не пошкоджені нижні кінцівки. При гарній якості знімка онадает найбільшу інформацію - видно всі переломи як в передньому, так і в задньому відділі тазу, характер зміщень відламків таза, в тому числі ротаційні і вертикальні.