Поперечна нестабільність гомілковостопного суглоба - Фізіологія суглобів, гомілковостопний суглоб - Хірургія та лікування

Будучи суглобом з одним ступенем свободи, гомілковостопний суглоб не може здійснювати рухи в просторі навколо двох інших осей. Поперечна стабільність залежить від міцного замикання його суглобових поверхонь. Він в якійсь мірі аналогічний сідловидну суглобу, де «сідло» таранної кістки міцно входить у вилку, утворену гомілковими кістками (рис. 26). Дві щиколотки, як дві щічки щипців, захоплюють таранну кістку з обох сторін, якщо відстань між зовнішньою А і внутрішньої У щиколотками незмінно. Ця умова є тільки в тому випадку, коли щиколотки і нижні межберцовая зв'язки 1 інтактні. Потужні зовнішня 2 і внутрішня 3 колатеральних зв'язки не дають таранної кістки обертатися навколо її поздовжньої осі. При насильницькому відведенні, коли стопа повертається назовні, латеральна поверхню таранної кістки стикається з зовнішньою кісточкою (рис. 33, стрілка 1). При цьому може відбутися наступне: Межлодижечние щипці перестають функціонувати (рис. 27) через розрив нижніх межберцовая зв'язок 1, це призводить до розширення суглобової вилки або до діастазу в гомілковостопному суглобі. Таранная кістка вже не утримується в вилці щільно і рухається з боку в бік (брязкальце). Вона може (рис. 28) повернутися навколо своєї поздовжньої осі (нахил), що легше відбувається при пошкодженні внутрішньої коллатеральной зв'язки 3 (на малюнку ця зв'язка розтягнута, перебуваючи в стані легкого ушкодження). Таранная кістка може обернутися (рис. 33) навколо своєї вертикальної осі (стрілка Abd) так, що задня частина її блоковидной поверхні ламає задній край суглобової поверхні великогомілкової кістки (стрілка 2). Якщо приведення триває (рис. 32), розривається внутрішня колатеральних зв'язка 3. Важке пошкодження цієї зв'язки поєднується з диастазом гомілковостопного суглоба 1. Може статися одночасний перелом внутрішньої В (рис. 30) і зовнішньої А щиколоток вище нижніх межберцовая зв'язок 1. Це одна з форм перелому Дюпюитрена (Dupuytren), його високий варіант. Іноді малоберцовая кістка ламається значно вище - на рівні шийки, це перелом Мезоннева (Maisonneuve) (тут він не показаний). Дуже часто нижні межберцовая зв'язки чинять опір розриву (рис. 29), особливо передня. У цьому випадку перелом внутрішньої кісточки В поєднується з переломом зовнішньої щиколотки на рівні нижнього межберцового суглоба або вище нього. Це ще одна з форм перелому Дюпюитрена (Dupuytren), його низький варіант. Іноді внутрішня кісточка не ламається (рис. 31), але відбувається розрив внутрішньої коллатеральной зв'язки 3. При низьких переломах Дюпюитрена від «третьої щиколотки» часто відколюється фрагмент (задній край великогомілкової кістки); він може являти собою окремий фрагмент або утворювати одне ціле з частиною медіальної кісточки. Крім вивихів і переломів, зумовлених відведенням, існують двулодижечние переломи при приведенні (рис. 34). При приведенні пальців стопи досередини таранная кістка (рис. 33) змушена повертатися навколо своєї вертикальної осі (стрілка Add), і її внутрішня щічка відламує (стрілка 3) внутрішню кісточку В (рис. 34). Таранная кістка в цей час також нахиляється, і це призводить до перелому зовнішньої кісточки А на рівні суглобової поверхні великогомілкової кістки. Однак здебільшого приведення призводить не до перелому щиколоток, а до пошкодження зовнішньої коллатеральной зв'язки. На щастя, в більшості випадків це пошкодження легке - розтягнення, а не розрив зв'язки. З іншого боку, при важких ушкодженнях зовнішня колатеральних зв'язка розривається, що веде до нестабільності гомілковостопного суглоба. Переднезадняя рентгенограма, зроблена в положенні насильницького приведення (якщо потрібно, під загальною анестезією), покаже (рис. 35) нахил таранної кістки. Суглобові поверхні перестають бути паралельними, утворюючи кут в 10-12 °, відкритий назовні. У деяких хворих є слабкість зв'язок гомілковостопного суглоба, тому їм для порівняння рекомендується проводити рентгенографію другого (интактного) гомілковостопного суглоба. Важке пошкодження вимагає часом хірургічного втручання. Пошкодження межлодижечних щипців потребують лікування для відновлення структури і функціональної цілісності гомілковостопного суглоба. "Нижня кінцівка. Функціональна анатомія" А. І. Капанджі