Оперативне лікування дифузного токсичного зобу

Показання до операції. При наявності у дитини дифузного зобу з вираженою клінічною картиною тиреотоксикозу і при неефективності консервативної терапії протягом 3-4 місяців, ставиться питання про оперативне лікування. В даний час операція на щитовидній залозі не є таким грізним втручанням, як за часів В. Д. опель, коли смертність доходила до 7%. За спостереженнями провідних клінік констатовано, що результат хірургічного лікування і кращі віддалені результати були у тих хворих, яких оперували досвідчені хірурги, суворо дотримуючись деталі оперативної техніки. Ми вважаємо, що попередня перев'язка щитовидних артерій для уникнення кровотечі недоцільна. Застосована в Інституті експериментальної ендокринології та хімії та в ряді інших клінік методика субтотальной субфасціальних резекції щитовидної залози, розроблена проф. О. В. Ніколаєвим, повністю себе виправдала в сенсі найближчих та віддалених результатів. Для досягнення кращих результатів хірургічного лікування бажано, щоб хірургічне лікування тиреотоксичного зоба проводилося в спеціалізованих установах або відділеннях, а в умовах загальних хірургічних відділень - хірургами, добре володіють цією технікою. Відповідною підготовкою, правильно проведеною операцією, з дотриманням принципу малої травматичності і субтотальную можна уникнути найбільш грізного ускладнення - післяопераційного тиреотоксичного кризу. Правильне технічне виконання оперативного втручання знижує до мінімуму пошкодження гортанного нерва і околощитовідних залоз. Передопераційна підготовка. З медикаментозних засобів для підготовки до хірургічного лікування з успіхом застосовується дийодтирозин 100-150 мг на добу (по 0,05 2-3 рази), резерпін 0,1-0,2 мг на добу, при необхідності - серцеві та седативні засоби. Важливим є достатня по калорійності різноманітне харчування. Враховуючи, що мерказолил при тривалому застосуванні створює труднощі при диференціюванні фасциальних піхв, підвищує кровоточивість і крихкість тканин, застосування його перед майбутньою операцією небажано. У більшості випадків вдається підготувати хворого без застосування мерказоліла. В особливо важких випадках на 2-3 тижні перед операцією призначається мерказоліл по 40-60 мг на добу. Режим зазвичай напівпостільний. Враховуючи, що в патогенезі розвитку тиреотоксичного кризу важливу роль відіграє відносна надниркова недостатність, велике місце в процесі передопераційної підготовки хворих дифузним токсичним зобом відводиться запровадження стероїдних препаратів. Із застосуванням стероїдних гормонів стало можливим оперативне втручання при вираженому тімолімфатіческом стані хворих. Доза стероїдних препаратів підбирається індивідуально, залежно від тяжкості симптомів надниркової недостатності. Зазвичай призначається Кортіна 1-2 мл щодня внутрішньом'язово, протягом усього періоду підготовки (2-3 тижні). За кілька днів до операції у важких випадках хворим призначається преднізолон по 5-10 мг, а за 1-2 дні - гідрокортизон 25-50 мг внутрішньом'язово. В день операції і після неї водно-розчинні препарати гідрокортизону внутрішньовенно (50-150 мг на добу крапельно). Для профілактики легеневих ускладнень обов'язкове лікувальна фізкультура, особливо дихальна гімнастика. Знеболення. У дітей, особливо у випадку великої величини зобу, переважніше сучасний ендотрахеальний наркоз, що створює кращі умови для хірурга. Небезпека пошкодження гілочки поворотного нерва при операції під наркозом перебільшена. Дотримання принципу субфасціальних дозволяє уникнути цього ускладнення. У дітей більш старшого віку може бути застосована місцева анестезія по А. В. Вишневському. Методика операції. Практично методика субтотальной субфасціальних резекції щитовидної залози за О. В. Ніколаєву зводиться до наступного: положення хворого на операційному столі на спині, з закинутою назад головою, для чого підкладається валик під спину, на рівні середини лопаток. Руки вздовж тулуба. Операційне поле обкладається двома простирадлами, які фіксуються Цапка до шкіри, з попередньою анестезією. Край простирадла накидається на дугу, так що обличчя хворого відкрито. Розріз шкіри поперечний паралельно шкірним складкам, зазвичай над зобом. Розтинають підшкірна клітковина, платізма, підшкірні вени попередньо беруться на затискачі. Обидві грудинно-під'язикові м'язи захоплюються зажимами Кохера і перетинаються. Перед розкриттям футляра 4-й фасції в неї вводять новокаїн (також і при операції під наркозом), що полегшує виділення залози. Операція завжди починається з поділу перешийка. Зручніше, щоб більша частина його відійшла до правій частці, яку прийнято видаляти першою. Прямими кровоспинними затискачами поступово захоплюється і відсікається фасція з проходять в ній судинами. Виділення частки зручніше починати від трахеї, з подальшим виділенням нижнього полюса. Частка залози як би «народжується». Останнім виділяється верхній полюс. Виділення часткою виробляють витягуванням; вивіхіваніе пальцем більш травматично і може призвести до ларингоспазму у дітей, оперованих під місцевою анестезією. Резекція залози проводиться в процесі виділення її. По бічних поверхнях трахеї, в «небезпечній зоні», залишається пластинка тканини залози (2-3 г). Видаливши частку, після накладення лігатур (можливо забирати відразу по кілька інструментів) затискачі знімаються. Аналогічно видаляють ліву частку. При виділенні часток, особливо при тендітної тканини залози і тим більше при кільцевому розташуванні часток навколо трахеї, потрібно стежити, щоб не залишити частину залози за трахеєю, так як це може призвести до рецидиву хвороби. Після видалення обох часток рана промивається розчином новокаїну. До культу підводять гумову смужку (від рукавички). При хорошому гемостазе введення марлевих турунд зайве. Рана вшиваються до гумової смужки. На шкіру - дужку Мішеля. Шовний матеріал - кетгут, деякі хірурги використовують шовк. Недолік шовку в тому, що в разі нагноєння рани можливе утворення лігатурних свищів. Гумовий дренаж віддаляється через добу, а дужки знімають на 3-4-й день. У разі операції з приводу рецидиву дифузного токсичного зобу обов'язковим правилом є розглядати рубці як стовщену фасцію. Залозу виділяють з рубців, маніпулюючи всередині їх, що дозволяє уникнути багатьох ускладнень, так як анатомічні відносини часто бувають змінені. Дотримання всіх деталей оперативного втручання, фізіологічно допустима субтотальна, мінімальна крововтрата гарантують сприятливий перебіг післяопераційного періоду і хороший результат операції. Післяопераційний період. Перші два дні після операції найбільш небезпечні щодо виникнення тіреотоксіческіх реакцій. В день операції і в наступні два дні значно посилюється стероидная терапія як основний профілактичний захід, застережливий розвиток післяопераційного кризу. Призначають гідрокортизон по 50-75 мг 2-3 рази на день внутрішньом'язово. У важких випадках вводять внутрішньовенно водно-розчинні препарати: адрезон, преднізолон в дозах 75-150 мг на добу, крапельно. За свідченнями призначаються серцеві засоби (корглікон, строфантин, індерал), а також знеболюючі і заспокійливі. Для профілактики легеневих ускладнень, особливо після наркозу, призначаються содові інгаляції, дихальна гімнастика, гірчичники, банки, відхаркувальні засоби. Скасування стероїдних препаратів проводиться поступово протягом 3-5 днів. Препарати йоду, а тим більше тиреостатики в післяопераційному періоді не застосовуються. У перші 2-3 дні після операції харчування дається в рідкому і напіврідкому вигляді, з підвищеною калорійністю та вітамінізоване. Потім переходять на загальний стіл. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду хворому дозволяється вставати з ліжка на 2-3-й день. На 8-10-й день хворі виписуються на амбулаторне лікування. Читати далі Лікування ускладнень при дифузному токсичному зобі