Оперізуючий лишай

Патогенез і патологічна анатомія оперізуючого лишаю Технології Екстракорпоральної гемокоррекции в лікуванні оперізувального лишаю Вірус varicella-zoster служить збудником двох різних захворювань - вітряної віспи та оперізувального лишаю. Вітряна віспа - висококонтагіозна інфекція, якою повсюдно хворіють діти. Проявляється вітряна віспа везикулярной висипом. При реактивації вірусу varicella-zoster, що найчастіше відбувається після 50 років, виникає оперізуючий лишай, який проявляється везикулярной висипом в межах одного або декількох дерматомов. Оперізуючий лишай протікає зазвичай з вираженим больовим синдромом. Подібність висипань при вітряної віспи і оперізуючий лишай було помічено близько 100 років тому. На початку XX століття воно було підтверджено гістологічними дослідженнями. Штами вірусу, виділені від хворих на вітряну віспу та оперізувальний лишай, надають однаковий цитопатическое дію на клітинні культури (освіта еозинофільних внутрішньоядерних включень і гігантських багатоядерних клітин). Всі ці дані дозволяли припустити, що і вітряна віспа, і оперізуючий лишай викликані одним і тим же збудником. Рестрикційний аналіз ДНК штамів вірусу, виділених під час вітряної віспи та оперізувального лишаю у одних і тих же хворих, остаточно довів ідентичність збудників обох захворювань. Вірус varicella-zoster, що викликає розвиток оперізуючого лишаю, відноситься до сімейства герпесвірусів. Геном його представлений двухцепочечной ДНК (молекулярна маса 80 млн.), Укладений в капсид з ікосаедрічеськая типом симетрії і оточений ліпідної оболонкою. Діаметр вірусу - 150 - 200 нм. Вірус вітряної віспи - varicella-zoster передається повітряно-пиловим шляхом. У місці проникнення (імовірно - в носоглотці) вірус вітряної віспи розмножується, потрапляє в ретикулоендотеліальну систему і звідти - в кровотік. Виремия призводить до появи поширених, розкиданих по всій поверхні шкіри везикул. На цій стадії вітряної віспи вірус varicella-zoster вдається виділити з крові. Вірус вітряної віспи вражає епітелій і, меншою мірою, дерму. В епітелії з'являються внутріядерні еозинофільні включення, розвивається балонна дистрофія, утворюються гігантські багатоядерні клітини. Іноді спостерігаються некроз кровоносних судин шкіри і субепідермально крововиливи. Вміст везикул у міру розвитку захворювання мутніє, так як в нього потрапляють зруйновані кератиноцити і фібрин, мігрують нейтрофіли. Зрештою везикули поступово розсмоктуються або лопаються, причому з них виливається містить життєздатні віруси рідину. Механізм реактивації вірусу varicella-zoster, в результаті якої розвивається оперізуючий лишай, невідомий. Вважають, що при вітряної віспи вірус потрапляє в черепно-спинномозкові ганглії, де і залишається в латентному стані на довгі роки. Гістологічне дослідження гангліїв, у яких відбулася реактивация вірусу, виявляє крововиливи, набряк і лімфоцитарна інфільтрацію. Розмноження вірусу varicella-zoster поза шкіри, наприклад - в легенях або головному мозку, можливо і при вітряної віспи, і при оперізуючий лишай, але у хворих з нормальним імунітетом це - рідкість. Викликане вірусом вітряної віспи ураження легень являє собою інтерстиціальну пневмонію з внутрішньоядерними включеннями, гігантськими багатоядерними клітинами і крововиливами. При ураженні ЦНС виявляються периваскулярні інфільтрати з лімфоцитів - такі ж, як при коровому та інших вірусних енцефалітах. Вогнищеві геморагічні некрози головного мозку, характерні для герпетичного енцефаліту, зустрічаються рідко. Єдиним резервуаром вірусу varicella-zoster є людина. Вітряна віспа дуже заразна. У відсутність імунітету ймовірність зараження при контакті з хворим становить як мінімум 90%. Захворюваність не залежить від статі та раси. Половину хворих становлять діти у віці 5 - 9 років, два інших піку захворюваності припадає на вік від 1 року до 4 років і на 10 - 14 років. У США серед людей старше 15 років до вітряної віспи сприйнятливі приблизно 10%. Інкубаційний період вітряної віспи становить 10 - 21 діб (зазвичай - 14 - 17 діб). У сім'ях, де захворів одна дитина, вірогідність захворювання інших неімунних дітей становить 70 - 90%. Хворий стає заразним за 48 годин до появи висипу, залишається ним протягом усього періоду розвитку везикул (зазвичай 4 - 5 діб) і далі до тих пір, поки вони не перетворяться на корки. Найхарактерніший симптом вітряної віспи - висип, елементи якої знаходяться на різних стадіях розвитку (папула, везикул, кірка). Висип виникає на обличчі і тулубі і швидко поширюється на інші ділянки тіла. Везикули, в більшості своїй дрібні, розташовані на гиперемированном підставі діаметром 5 - 10 мм. Висипання з'являються хвилями протягом 2 - 4 діб. Найважче ускладнення - ветряночних пневмонія. Вона більш характерна для дорослих (ускладнює до 20% випадків), ніж для дітей. Пневмонія зазвичай розвивається на 3 - 5-ту добу захворювання і проявляється тахіпное, кашлем, задишкою, лихоманкою. Часто відзначаються ціаноз, біль, посилюється при диханні, кровохаркання. При рентгенографії грудної клітини виявляють вогнищеві тіні і сітчасту перебудову легеневого малюнка. Пневмонія дозволяється одночасно з висипом, однак лихоманка і дихальні розлади можуть триматися по кілька тижнів. Оперізуючий лишай (herpes zoster) виникає внаслідок реактивації вірусу varicella-zoster в черепно-спинномозкових гангліях. Захворюваність оперізувальний лишай носить спорадичний характер. У більшості хворих в анамнезі немає недавніх контактів з хворими на вітряну віспу та оперізувальний лишай. Оперізуючий лишай зустрічається в будь-якому віці, але найвища захворюваність (5 - 10 випадків на 1000 осіб на рік) відзначається після 50 років. Вважається, що близько 2% хворих згодом переносять оперізуючий лишай ще раз. Оперізуючий лишай проявляється односторонньої везикулярной висипом, обмеженою межами дерматома і зазвичай поєднується з сильним болем. Найчастіше страждають дерматоми Th3 - L3. При ураженні очного нерва (першої гілки трійчастого) розвивається очна форма оперізуючого лишаю. Які фактори викликають реактивацию вірусу varicella-zoster, невідомо. У дітей захворювання протікає легко, у дорослих значно важче. Першим симптомом служить біль в межах дерматома, вона випереджає висипання на 48 - 72 год і безперервно супроводжує їх аж до дозволу. Висип починається з червоних папул, які швидко перетворюються в везикули. При нормальному імунітеті елементів висипу небагато, і з'являються вони протягом 3 - 5 діб. Загальна тривалість проявів оперізувального лишаю зазвичай становить 7 - 10 діб, проте до набуття шкірою нормального вигляду може пройти від 2 до 4 тижнів. У окремих хворих оперізувальний лишай спостерігається біль в межах дерматома без висипань; діагноз в таких випадках ставлять на підставі серологічних даних. При ураженні трійчастого нерва висипання з'являються на обличчі, слизової рота, мовою, століттях. Уражається очне яблуко. Синдром Ханта, обумовлений поразкою колінчастого ганглія лицьового нерва, проявляється болем у вусі, везикулярним висипаннями в зовнішньому слуховому проході, втратою смакових відчуттів в передніх двох третинах мови і іпсилатеральний парезом мімічних м'язів. Як при нормальному, так і при ослабленому імунітеті найважчі прояви оперізуючого лишаю - біль, обумовлена ??гострим невритом і постгерпетичній невралгією. Остання у молодих людей спостерігається рідко, але серед хворих старше 50 років як мінімум половина відчувають біль в уражених дерматомах протягом багатьох місяців. Часто зустрічаються і порушення чутливості (гіпестезія або гіперестезія) в межах уражених дерматомов. Патогенез синдрому постзостерной невралгії залишається нерозкритим. Багато авторів вказують на постінфекційний іммуноопосредованних механізм розвитку постзостерной невралгії, т. Е. Коли вірус оперізуючого герпесу вже не виявляється і немає його прямого деструктивного впливу на нейрони, а патологічні зміни обумовлені імунною відповіддю організму. Вируснейтрализующие антитіла до білків оболонки вірусу оперізувального герпесу в частині випадків перехресно реагують з основним білком мієлінових оболонок, що лежить в основі постинфекционной демиелинизации. Показано, що постзостерная невралгія нечутлива до антивірусної терапії, але добре купірується при використанні противогерпетических імуноглобулінів спрямованої дії. Це заперечує участь вірусу в генезі постзостерной невралгії і підтверджує роль іммуноопосредованних механізмів. Оперізуючий лишай може ускладнитися ураженням ЦНС. У багатьох хворих у спинномозковій рідині виявляються цитоз і помірне підвищення концентрації білка в відсутність симптомів подразнення мозкових оболонок. Можливий і менінгоенцефаліт, що виявляється такими симптомами, як: головний біль, лихоманка, світлобоязнь, симптомами подразнення мозкових оболонок, блювотою. Рідкісне ускладнення оперізувального лишаю - первинний нейроваскуліт з контралатеральної гемиплегией; діагноз ставлять за допомогою церебральної ангіографії. Зустрічається і поперечний мієліт, з парезами або без них. Оперізуючий лишай важче протікає у осіб з ослабленим імунітетом. Поява нових висипань у них триває довше тижня, а формування корок - довше 3 тижнів. Найбільше страждають хворі на лімфогранулематоз та лімфоми: в 40% випадків у них розвивається дисеміноване ураження шкіри. При цьому ризик пневмонії, менінгоенцефаліту, гепатиту та інших важких ускладнень оперізуючого лишаю збільшується на 5 - 10%. Однак навіть у хворих з ослабленим імунітетом оперізуючий лишай рідко закінчується смертю. Особливо схильні до захворювання оперізувальний лишай реципієнти кісткового мозку. 30% випадків оперізувального лишаю виникають у них протягом першого року після трансплантації (з них половина - в перші 9 міс.); у 45% хворих спостерігається диссеминированное ураження шкіри або ураження внутрішніх органів. Летальність при цьому становить 10%. Оперізуючий лишай, який розвинувся в перші 9 міс. після трансплантації кісткового мозку, особливо часто супроводжується постгерпетичній невралгією, бактеріальної суперінфекцій, рубцеванием Реакція "трансплантат проти господаря» ще більш збільшує ризик гематогенної дисемінації інфекції та летальність. Оперізуючий лишай легко діагностується за характерними одностороннім висипань в межах одного або декількох суміжних дерматомов, хоча й описані випадки захворювання без висипки. Висипання везикул в межах дерматома іноді спостерігаються при герпесі та інфекціях, спричинених вірусами Коксакі. Розрізнити ці захворювання допомагають вірусологічне дослідження і иммунофлюоресцентное фарбування соскобов з елементів висипу моноклональними антитілами. У продромальному періоді діагностувати оперізуючий лишай надзвичайно важко, як правило, це вдається зробити тільки після появи висипу. Однозначно підтверджує діагноз оперізувального лишаю тільки виділення вірусу varicella-zoster в культурі клітин, сероконверсия (у разі вітряної віспи) або чотириразове збільшення титру антитіл при дослідженні парних сироваток (у разі оперізувального лишаю). Швидкий метод діагностики - проба Цанка, за допомогою якої виявляють гігантські багатоядерні клітини в соскобе з дна везикул, однак чутливість її низька. Деякі лабораторії застосовують ПЛР для виявлення вірусної ДНК у вмісті везикул. Вірусні антигени в соскобе з дна везикул виявляють методом прямої імунофлюоресценції. Використовують для цього і інші методи, наприклад імунопероксидазний. Антитіла до вірусних антигенів виявляю методами ІФА, імунного прилипання і непрямої імунофлюоресценції. У методах непрямої імунофлюоресценції антигенними субстратом служать ізольовані вірусні антигени або нефіксовані заражені клітини, на мембранах яких експресуються вірусні глікопротеїди. Найбільш чутливі метод непрямої імунофлюоресценції із зараженими клітинами і ІФА. При лікуванні оперізувального лишаю - ацикловір (800 мг всередину 4 рази на добу протягом 7-10 діб) прискорює дозвіл висипань і больового синдрому. Для лікування оперізувального лишаю можна використовувати Фамцикловір, який в організмі перетворюється на пенцикловир, не менш, а можливо, і більш ефективний, ніж ацикловір. Відповідно до одного з дослідженням, у отримували його хворих постгерпетична невралгія припинялася вдвічі швидше, ніж у отримували плацебо. Препарат призначають по 500 мг всередину 3 рази на добу протягом 7-10 діб. При лікуванні оперізувального лишаю використовують Валацикловір, в організмі перетворюється на ацикловір. Валацикловір прискорює дозвіл висипань і больового синдрому більш дієво, ніж сам ацикловір. Препарат призначають по 1 г всередину 3 рази на добу протягом 7 - 10 діб. Перевага обох нових препаратів в тому, що їх приймають рідше. Хворим з ослабленим імунітетом при оперізуючий лишай ацикловір вводять в / в у дозі 10 - 12,5 мг / кг кожні 8 год протягом 7 діб. У таких хворих препарат не тамує біль і не прискорює загоєння, але зменшує ризик ураження внутрішніх органів. Так само лікують оперізуючий лишай з дисемінований ураженням шкіри. Всередину ацикловір хворим з ослабленим імунітетом не призначають. Після початку противірусної терапії слід спробувати поступово скасувати імунодепресанти. Гострий неврит і постгерпетична невралгія особливо важко піддаються лікуванню. На додаток до розумного використання анальгетиків (при неефективності ненаркотичних анальгетиків переходять до наркотичних) для вгамування болю застосовують й інші засоби, наприклад амітриптилін або фторфеназін. За даними одного дослідження, при ранньому призначенні глюкокортикоїдів у хворих з локалізованим ураженням шкіри швидше поліпшується самопочуття і швидше відпадає необхідність у прийомі анальгетиків. Преднизон приймають всередину в дозі 60 мг / добу протягом першого тижня хвороби, 30 мг / сут протягом другої і 15 мг / добу протягом третьої. Препарат застосовують при важкому і середньотяжкому больовому синдромі у літніх хворих за відсутності остеопорозу, цукрового діабету, ниркової глюкозурії, гіпертонічної хвороби та інших протипоказань. Глюкокортикоїди використовують тільки в поєднанні з противірусною терапією. Значно поліпшити результати лікування оперізуючого лишаю, особливо у випадках частого рецидивуючого перебігу і резистентності до проведеної терапії, дозволяє включення в програму лікування сучасних технологій Екстракорпоральної гемокоррекции. Використання такого методу, як - Кріомодіфікація аутоплазмой - дозволяє вибірково видалити їх організму патогенетично значущі фактори, що сприяють прогресуванню захворювання. Метод інкубації клітинної маси з препаратами-модифікаторами - здатний доставити противірусні препарати безпосередньо у вогнища інфекції. Використання технологій Екстракорпоральної іммунофармакотерапіі дає можливість ефективно відновити противірусну імунний захист і в короткі терміни досягти ремісії захворювання. Оскільки в осіб з ослабленим імунітетом оперізуючий лишай протікають особливо важко, їм рекомендується пасивна імунізація. Для пасивної імунізації використовують протівоветряночний імуноглобулін (препарат отримують з сироватки хворих на оперізувальний лишай) і імуноглобулін проти вірусу varicella-zoster. Імуноглобуліни вводять в перші 96 годин (переважно в перші 72 год) після контакту з джерелом інфекції.