Хірургічне лікування стресового нетримання сечі у жінок - Лікування в Ізраїлі, Медицина Ізраїлю - погляд зсередини

Хірургічне лікування стресового нетримання сечі у жінок Стресове нетримання сечі у жінок - це мимовільна витік сечі при напрузі (наприклад, фізичному навантаженні), кашлі або чханні. Цей стан досить негативно позначається на якості життя пацієнток, оскільки має не тільки медичний, а й соціальний аспект. ВВЕДЕНІЕМеждународное суспільство з проблем нетримання (The International Continence Society) визначає нетримання сечі при напрузі, або стресове нетримання сечі (SUI, stress urinary incontinence), як її мимовільне витікання під час фізичного навантаження, напруги, при чханні або кашлі. У такі моменти посилюється внутрішньочеревний тиск, в результаті чого може розслаблятися сфінктер сечівника (уретри), приводячи до виділення сечі без скорочення гладком'язової стінки сечового міхура. Хірургічне лікування найбільш часто застосовується по відношенню до тих хворим, для яких виявилися нерезультативними спеціальні вправи по зміцненню м'язів тазового дна. Але операція допомагає далеко не всім жінкам, які мають проблему інконтиненції (нетримання сечі); в ряді випадків позитивний вплив оперативного лікування зберігається ненадовго. І слід подбати про те, щоб ще до хірургічного втручання хворі мали адекватні очікування, пов'язані з ним, вважаючи вдалим таке оперативне лікування, після якого скоротиться частота епізодів мимовільного сечовипускання. Дуже важливо враховувати віддалені наслідки хірургічних маніпуляцій з приводу стресового нетримання сечі (СНМ) у жінок, оскільки багато пацієнток - ще молоді жінки. Є відомості про те, що подібне лікування, незалежно від віку прооперованих хворих, пов'язано з поліпшенням якості їхнього життя. Бажано, щоб до допомоги хірургів вдавалися ті жінки, які вже не планують дітонародження в майбутньому, оскільки вагітність може негативно вплинути на результати попередньої операції з усунення СНМ. ТИПИ хірургічних процедур Короткий огляд До сучасних методів оперативного лікування стресового нетримання сечі відносяться: Среднеуретральние слінгові операції - прокладання підтримуючої синтетичної петлі навколо середньої частини уретри: позаділонная уретропексія вільної синтетичної петлею (стрічкою) - TVT (tension-free vaginal tape) або петлевая уретропексія трансобтураторним доступом (операції TVT-O і TOT) Проксимальні субуретральние фасціальні слінги Підвішування уретри шляхом підшивки стінок піхви до окістя лонної кістки (уретропексія по Маршаллу-Марчетті-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) або до більш міцній зв'язці Купера (кольпосуспензія по Бёрчу, відкрита або лапароскопічна, Burch) Альтернативними процедурами є періуретральной ін'єкції, які, як правило, застосовуються лише для лікування хворих, що мають супутні патології, що виключають використання анестезії. Як показали систематичні огляди та звіти ретельно спланованих випробувань, слінгові операції з використанням фасциальних або синтетичних (TVT, TVT-O, TOT) петель, що проводяться під уретрой і шийкою сечового міхура, більш успішні, ніж кольпосуспензія по Бёрчу, а остання - більш ефективна в Порівняно з так званими Голкового кольпосуспензіямі. Передня кольпорафія (ушивання стінки піхви) не результативна при стресовому нетриманні сечі, проте успішно застосовується для корекції опущення передньої вагінальної стінки. Остаточний вибір техніки втручання при нетриманні залежить від ряду факторів: Потреба в лапаротомічних доступі для лікування інших захворювань тазових органів (наприклад, необхідність гістеректомії у разі лейоміоми) Супутнє опущення або випадання (пролапс) тазових органів, що вимагає реконструктивної вагінальної операції (наприклад, цистоцеле - випадання частини сечового міхура) Стан здоров'я і вік пацієнтки Недостатність внутрішнього сфінктера уретри Кваліфікація і досвід хірурга Порівняння кольпосуспензіі по Бёрчу і петльових операцій (фасціальні або синтетичні слінги), проведене з використанням аналітичної моделі прийняття рішень, виявило подібні показники ефективності даних методик. Виходячи з цього аналізу, при виборі оптимальної техніки лікування хірурги повинні спиратися на особисту статистику ускладнень після проведених раніше операцій. Якщо ризик затримки сечовипускання або нестабільності детрузора de novo при слінгові втручаннях перевищує 10 відсотків, слід зупинити вибір на кольпосуспензіі по Бёрчу (Burch). Навпаки, якщо небезпека нестабільності детрузора de novo після операції Берча перевищує 7 відсотків, передбачається, що більш ефективними будуть слінгові технології. Показано, що гістеректомія не впливає на результат операції з лікування стресового нетримання сечі у жінок, тому її варто проводити спільно з антистресової операцією тільки в тому випадку, якщо видалення матки рекомендовано з інших причин. Слінгові (петльові) операції Субуретральний або лонно-вагінальний слінг, описаний ще в 1907 р, подібно гамака підтримує шийку сечового міхура і уретру, запобігаючи їх періодичне зміщення донизу при зростанні внутрішньочеревного тиску і забезпечуючи стабільну компресію сечовипускального каналу, що перешкоджає втраті сечі. Цей «гамак» поміщається нижче проксимальної частини уретри шляхом вагінального розрізу, а два його кінця пропускаються позаду лонної (лобкової) кістки до передньої черевної стінки, де вони самостійно фіксуються. Класичними показаннями до слінгові операціями є: Стресове нетримання сечі (СНМ) внаслідок недостатності внутрішнього сфінктера сечівника СНМ після невдалої попередньої операції Стани, які збільшують ймовірність рецидивного нетримання - такі, як хронічні захворювання легень, ожиріння, а також - підвищені навантаження на тазове дно в зв'язку з професійною діяльністю або спортивними заняттями. У минулому вибір технології лікування при стресовому нетриманні сечі у жінок здійснювався виходячи з вираженості патологічного процесу. Пацієнтам з гіпермобільністю уретри, в основному, проводилася кольпосуспензія по Бёрчу, тоді як інші хворі проходили через слінгові операції. Такий вибір техніки втручання спирався на єдине дослідження, проведене серед жінок у віці до 50 років, відповідно до якого операції з Бёрчу були менш успішними у пацієнток з відносно малим тиском закриття уретри - менше 20 см водного стовпа. Але зараз багато урологи та урогінекології виступають за використання малоінвазивних слінгів в якості операції вибору при нескладних формах стресового нетримання сечі. Ця точка зору підтримується високими показниками ефективності лікування, добре вираженою позитивною динамікою і низьким ризиком ускладнень. Розвиток виробництва среднеуретральних слінгів триває прискореними темпами. Новітні розробки, такі як среднеуретральний міні-слінг з міцною фіксацією в тканинних структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) можуть бути рекомендовані тільки після додаткових досліджень. Приймаючи нові технології, слід дотримуватися обережності, оскільки в кінцевому підсумку вони можуть виявитися неефективними або навіть небезпечними. Методика Матеріали для субуретральних слінгів можуть бути аутогенними (з власних тканин пацієнта), алогенних (з донорських тканин), ксеногенними (з тканин тварин) і аллопластическими (синтетична сітка). При фасциальном слінгу з аутогенного матеріалу у пацієнтки забирається фасціальний клапоть - смужка тканини 2 на 10 см. Якщо використовуються імплантати з чужого біологічного матеріалу, вони готуються належним чином (як правило, витримуються певний час в розчинах). Позаділонной тунелі для проведення слінгу формуються вагінальним доступом. Кінці фасциальной петлі прошиваються нерассасивающіеся ниткою і проводяться від піхви до черевної стінки. Потім ці шви фіксуються до фасції прямого м'яза живота за допомогою абдомінального розрізу і закріплюються таким чином, щоб фасціальна стрічка (слінг) вільно, без здавлювання, розташовувалася під проксимальної частиною уретри. Інші методики слінгові операцій, описані в спеціальній літературі, здебільшого є варіаціями вищевикладеної технології. Однак при використанні синтетичних стрічок хірурги набагато частіше вдаються до допомоги троакаров для проведення решт слінгу через позаділонной простір і розміщення стрічки під уретрой. Позаділонная уретропексія вільної синтетичної петлею (TVT, tension-free vaginal tape) - типова технологія синтетичних субуретральних слінгів, яка в багатьох медичних установах вже стала операцією вибору при лікуванні СНМ. Популярність трансобтураторного проведення слінгу (TOT, transobturator tape) пояснюється зниженою частотою післяопераційних ускладнень у вигляді затримки сечовипускання, а також можливістю уникнути травматизації ключових анатомічних структур позаділонной простору. Сечовипускання після операції Представляють інтерес результати невеликого порівняльного дослідження методом випадкової вибірки серед жінок, яким трансвагінальні операції (головним чином, установка среднеуретральних слінгів) проводилися амбулаторно. Виявилося, що пацієнтки, які пройшли через процедуру контрольованого сечовипускання після ретроградного заповнення сечового міхура (backfill-assisted voiding trial) набагато частіше були здатні до адекватного звільненню сечового міхура і виписувалися додому без катетера, ніж хворі зі спонтанним сечовипусканням (spontaneous voiding trial). Пацієнткам першої групи вироблялося ретроградний (висхідний) наповнення сечового міхура стерильним фізіологічним розчином кімнатної температури до виникнення сильного позиву до сечовипускання або таким чином, щоб обсяг введеного розчину склав 300 мл, незалежно від початкової заповнювання сечового міхура. Ефективність лікування Відповідно до матеріалів клінічних спостережень показники ефективності лікування або поліпшення стану пацієнток протягом п'яти років після слінгові операцій різних типів становлять від 70 до 95 відсотків. Великомасштабне клінічне дослідження ефективності хірургічного лікування стресового нетримання сечі (Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial, SISTEr), проведене великою групою фахівців за єдиним протоколом методом випадкової вибірки, виявило, що при використанні фасциальних слінгів успішність лікування з ряду суб'єктивних і об'єктивних показників набагато вище, ніж при кольпосуспензіі по Бёрчу. Так, фасціальні слінгові процедури істотно перевершили операцію Берча і по ефективності лікування СНМ через два роки після оперативного втручання (66 відсотків проти 49), і за загальними показниками успішності лікування нетримання сечі (47 відсотків проти 38). Однак у пацієнток, яким були імплантовані фасціальні слінги, частіше спостерігалися такі ускладнення як інфекції сечових шляхів, ургентное (імперативне) нетримання сечі після операції, утруднене сечовипускання, частіше виникала потреба в повторному хірургічному втручанні для корекції сечовипускання. Показники ефективності лікування були нижчі за ті, що зазвичай вказуються для подібних хірургічних процедур. Мабуть, це обумовлено дуже суворими комплексними критеріями успішності лікування, прийнятими в даному дослідженні, які включали складні суб'єктивні та об'єктивні показники інконтиненції. Зауважимо, що через два роки після хірургічного втручання, відповідно до вищезгаданого дослідження SISTEr, у пацієнток старше 65 років відзначається менша суб'єктивне і об'єктивне поліпшення, і ризик проведення повторної операції у цієї категорії хворих вчетверо вище, ніж у більш молодих жінок. Слід також зазначити, що і в систематичному огляді, і в дослідженні методом випадкової вибірки наводяться подібні об'єктивні і суб'єктивні показники клінічної ефективності среднеуретральной уретропексіі вільної синтетичної петлею і операції Берча (відкритої або лапароскопічної). Немає об'єктивних даних, що свідчать про перевагу одних матеріалів або технологій над іншими; систематичний огляд на цю тему поки ще не готовий. Проте абсолютно ясно, що процедури, які потребують вилучення фасціальних тканин пацієнтки, є тривалішими і інвазивними, ніж методики, що використовують екзогенні матеріали. Для об'єктивності зазначимо, що деякі синтетичні слінги пов'язані з підвищеним відторгненням імплантатів і такими ускладненнями як ерозія сечівника, виникнення свищів. Є повідомлення про болі в нижніх кінцівках вздовж проходження трансобтураторного імплантату (TOT). Огляд публікацій з використання сітчастих матеріалів в хірургії показує, що ефективність операцій із застосуванням синтетичних субуретральних слінгів варіює від 61 до 100 відсотків.