ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З навколосуглобових деформації колінного суглоба - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? УДК 617.583-089ХІРУРГІЧЕСКОЕ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З навколосуглобових деформації КОЛІННОГО суставав. А. ВИНОКУРОВ, С. А. Куркін, І. А. Норкина, Е. Е. Царьова * Запропонований спосіб заснований на формуванні рухомого кістково-хрящового фрагмента із збереженням цілісності гиалинового хряща, що дозволяє виправляти важкі форми деформацій, пов'язані з просіданням одного з виростків стегнової або великогомілкової кісток. При гіперкоррекціей деформації цей спосіб виключає виникнення рецидиву і формування остеоартрозу колінного суглоба. Дискоординация остеогенеза в області епіфізарних росткових зон великогомілкової і стегнової кісток при хворобі Блаунта, вроджених захворюваннях, рахіті, посттравматичних пошкодженнях, внаслідок остеомієліту призводить до 87,6% випадків до формування деформацій на рівні колінного суглоба <3,4,11>. При відхиленні механічної осі кінцівки йде перерозподіл силового потоку, і навантаження на виростки суглобових відділів зростає прямо пропорційно ступеня деформації (синдром Гіперпрес). У перевантажених ділянках зростає рівень напружень в кістково-хрящових і м'яко-тканинних елементах суглоба, зростає контактний тиск. Це призводить до дисбалансу між біоустойчівостью тканин і механічним навантаженням, до асиметричному зношування суглоба і деформуючий артроз. Неефективність консервативного лікування зумовлює необхідність хірургічної корекції деформації на рівні колінного суглоба. Розроблено багато модифікацій коригуючих остеотомій, що відрізняються один від одного частіше площиною перетину кістки. Переважна більшість остеотомій, виправляючи біомеханічну вісь кінцівки, що не відновлює конгруентність суглобових поверхонь, що зберігає Гіперпрес-ний синдром на рівні перегружаемого виростка. Іноді після остеотомії відбувається перерозподіл надлишкового навантаження на раніше інтактний суглобовий хрящ, викликаючи його деградацію. Пропоновані способи субхондральних остеотомій для зміни просторового положення деформованої частини суглобової поверхні увазі розсічення або надлом кістки у напрямку до суглобового хряща. По суті - внутрішньосуглобової перелом з порушенням цілісності суглобового хряща, гемартроз, розвиток деформуючого остеоартрозу. Мета - аналіз способу хірургічного лікування навколосуглобових деформацій колінного суглоба з досягненням конгруентності суглобових поверхонь, відновленням біомеханічної осі кінцівки і функціонально повноцінного суглоба. Матеріал і методи. З урахуванням показань і за розробленим способом (патент РФ № 2185114) у відділенні дитячої ортопедії ФДМ «Сар НІІТО Росздрава» прооперовано 30 пацієнтів у віці від 3 до 14 років. В основі розробленого нами методу лежить запропонований А. П. Біезінем (1964) метод пластичного відновлення форми і розмірів внутрішнього виростка великогомілкової кістки шляхом підняття внутрішньої частини епіфіза. Істотним недоліком методу є фрактура епіфіза, що внесуставной остеотомію перетворювало під внутрішньосуглобову. Оперативне втручання на нашу способу полягає у формуванні рухомого кістково-хрящового фрагмента «осів» виростка шляхом поздовжнього перерізу кістки в сагітальній площині через центр росткової зони у напрямку до суглобового хряща. При цьому зберігається його цілісність. Потім переміщують сформований фрагмент на хрящі до положення, при якому конгруентність суглобових поверхонь відновлюється. Пошкодження росткової зони виключно в центральній її частині не перешкоджає подальшому симетричного формуванню виростків. Настільки вільне маніпулювання кістковим фрагментом на хрящі засноване на його міцності властивості: здатність до оборотної деформації при стисненні і достатньої міцності на розрив при розтягуванні. При цьому нозологія, яка призвела до формування даної патології, явного впливу на тактику оперативного втручання не чинила. Визначення показань для корекції біомеханічної осі нижньої кінцівки засноване на вивченні меж деформації, які викликають незворотні зміни хряща. Такими є фронтальні деформації дистального відділу стегнової кістки> 10 °, сагітальні> 10 °, деформації проксимального відділу великогомілкової кістки: варусная> 5 °, валь- * ФДМ «Сар НІІТО Росмедтехнологій», 410002, м Саратов, вул. Чернишевського, 148, Саратовський НДІ ТО, тел .: (8452) 230413, тел. / Факс: 230413гусная> 10 °, антекурваціонная> 10 °, рекурваціонная> 15 °. Додаткова коригуюча остеотомія в метафізарних зоні тієї ж кістки сприяла нормалізації біомеханічної осі нижньої кінцівки, при цьому досягалося рівномірний розподіл силових навантажень на всю поверхню суглобового хряща, і тим самим запобігає рецидив процесу. З 30 прооперованих в 83,3% випадків (25 чол.) Виконано формування кістково-хрящового фрагмента великогомілкової кістки, в т. Ч. У 6 мобільним фрагментом був латеральний мищелок, у 19 - медіальний мищелок. У всіх випадках поздовжня остеотомія поєднувалася з поперечною або углообразной. У 3-х дітей здійснювали дистракційний переміщення костнохрящевой фрагмента з використанням апарату Ілізарова. У 17,7% (5) випадків рухливий кістково-хрящової фрагмент формувався на стегнової кістки (в 3-х випадках - з медіальної боку, в 2-х - з латеральної). У дітей 3-6 років відзначалося переважання змін у фронтальній площині і патологічної ротації над деформацією в сагітальній площині. Середнє значення кута деформації у фронтальній площині становило 10 ± 7 °. У всіх хворих відзначалася патологічна ротація, виражена в межах 15 ° від значень норми. Зміни в сагітальній площині, що проявляються рекурвація в колінному суглобі, не були пов'язані з змінами тибіальних плато, а виникали за рахунок перерости-ження капсульно-зв'язкового апарату. Збільшення ступеня деформації і поява дистрофічних змін в костнохрящевой тканини були виражені у дітей 7-14 років. Це викликало зсув механічної осі кінцівки від центру колінного суглоба до середини виростка або за його межі, т. Е. Вісь проходила по краю останнього. При цьому кут деформації у фронтальній площині склав 20 ± 4 °. Збільшувалася величина патологічної ротації в середньому до 25 ± 6 °, у поодиноких випадках - до 40 °. Зміни в сагітальній площині на рівні колінного суглоба визначалися деформацією тибіальних плато. Кут деформації дорівнює 12 ± 3 °. Зростання деформирующих сил вів до дистрофічних процесів в кістки, суглобовому та епіфізарної хрящ виростків колінного суглоба, в капсульно-зв'язковий апарат і м'язах кінцівки. Паралельно вели ретроспективний аналіз результатів лікування 87 раніше оперованих хворих з аналогічною патологією за стандартними методиками. Рис. 1 Розрахунок кутових і лінійних параметрів корекції деформації (а): р1 - кут, що характеризує конгруентність феморо-тибіальних зчленування; р2 - відновлений до лінії остеотомії кут рь X - кут необхідної гіперкорреціі; ВС - величина діастаза для адекватного зміщення кістково-хрящового фрагмента; ББ - величина підстави резецируемой клина для відновлення біомеханічної вісі кінцівки; б - схема перетинів (остеотомій) метаепіфіза великогомілкової кістки і модель транспозиції утворилися фрагментів при корекції деформації; 1 -мобільний кістково-хрящової фрагмент; 2 - резецируемой клин при відновленні осі кінцівки; 3 - напрямки переміщень сформованих кісткових та кістково-хрящових фрагментів Планування операції. Для профілактики рецидивів (що важливо при збереженому потенціалі зростання у дітей) при операції слід нормалізувати біомеханічну вісь кінцівки і виконати гіперкорекції деформації. Необхідна величина гіперкорекції розраховується по рентгенограмах колінного суглоба. Виконуються останні в прямій проекції без навантаження і в положенні стоячи на ураженій кінцівці. Різниця фе-моро-тибіальних кута (у) в положенні стоячи і без навантаження вважається величиною гіперкорекції. Для профілактики рецидиву деформації потрібен розрахунок величини зміщення кістково-хрящового фрагмента. Використовуємо як критерій кут рь характери-зующий конгруентність феморо-тибіальних зчленування. Промені, що обмежують цей кут, проходять через апікальні відділи виростків стегнової та великогомілкової кісток. Визначивши на скіаграмме рівень горизонтального перерізу кістки, з межми-Щолково піднесення (А) великогомілкової кістки відновлюємо кут р2 до лінії остеотомії. З ВС = АВхзт Р знаходимо величину диастаза (ВС) для зміщення кістково-хрящового фрагмента. Розрахунок кута гіперкорекції (X) ведуть, визначивши кут а, що характеризує величину деформації осі нижньої кінцівки. При цьому Х = 90 ° -а. Величину підстави резецируемой клина (БЕ) визначають: ее = ВЕхвт (Х + у) (рис. 1а). Методика операції. За передньо поверхні деформованого навколосуглобового сегмента кістки виробляють розріз шкіри, максимально наближаючи його до суглобових кінців. Пошарово утворюють підхід до метаепіфізарних зоні кістки, зберігаючи цілісність капсули суглоба. Гострим шляхом поднадкост-нічно виробляють часткову (~ на У діаметра кістки) поперечну остеотомії метафізарний зони. Поперечну остеотомії продовжують остеотомією в сагітальній площині через центральну частину росткової зони до субхондрального шару між-мищелкових частини (рис.1б). Лінійне і локальне пошкодження центру росткової зони при виконанні сагиттального перетину не робить впливу на подальший симетричний розвиток виростків. Остеотомію в субхондральній зоні ведуть шляхом екс-кохлеаціі губчастої кістки, наприклад желобоватие долотом або ложкою Фолькмана. При досягненні хрящового покриву з'являється відчуття ковзання інструменту по ньому, без пошкодження його ділянок, при цьому віддаляються фрагменти залишилася кісткової тканини. Тільки після повного видалення (руйнування) субхондральної кістки обережно ручним способом перевіряють рухливість кістково-хрящового фрагмента, не використовуючи для цього будь-які інструменти. Утворений рухливий кістково-хрящової фрагмент, пов'язаний м'якими тканинами з суглобом і гіалінових хрящем, переміщають до рівня анатомофункціонально правильного розташування виростка (рис.2). Діастази між кістковими фрагментами заповнюють кістковим ауто- або алотрансплантатом. Після виправлення становища виростків та їх стабілізації перетинається (поперечно або углообразно) неушкоджена метафізарний зона з одномоментним виправленням біомеханічної осі кінцівки (рис.2). Друге перетин кістки виконується тільки після корекції суглобової поверхні і стабілізації нового положення виростка. Фіксація кістково-хрящового фрагмента і остеотомірованного метаф-за в новому положенні може здійснюватися по-різному (спицями Кіршнера, в апараті зовнішньої фіксації, в циркулярної тазостегнової гіпсовій пов'язці). Термін іммобілізації від 1,5 до 2,5 місяців з подальшим фізіо-функціональним лікуванням і обов'язковим введенням кисню в порожнину суглоба для профілактики і більш швидкого усунення контрактури суглоба. Рис. 2 Положення кісткових фрагментів після виправлення деформації: зміщений кістково-хрящової фрагмент; диастаз, що утворився в результаті переміщення кісткових та кістково-хрящових фрагментів Застосування апарату зовнішньої фіксації для корекції деформації передбачає форміррованіе кістково-хрящового фрагмента, в який вводиться гвинтовий стрижень, закріплений в апараті Ілізарова; з його допомогою ведеться дозована корекція положення деформованого виростка. Після нормалізації взаємин в суглобі ведеться остеотомія мета-фізарной (метадіафізарних) зони. Потім за допомогою апарату Ілізарова одномоментно або поступово йде виправлення деформації цього сегмента з вирівнюванням осі кінцівки. Спостереження 1. Хвора Л., 10 років, поступила у відділення з діагнозом: варусная деформація правої нижньої кінцівки на рівні колінного суглоба. Захворювання вроджене, консервативне лікування неефективне. Дівчинка пред'являє скарги на деформацію правої нижньої кінцівки, біль у правому колінному суглобі, що з'являються при фізичному навантаженні. Клінічно відзначається деформація правої нижньої кінцівки на рівні колінного суглоба по варусному типу, кульгавість. Курвометріческі кут деформації дорівнює 18 °. Патологічної ротації кісток гомілки не виявлено. Функціональне вкорочення правої нижньої кінцівки на 3 см. Амплітуда надлишкового обсягу бічних девіацій склала 15 °. На рентгенограмі медіальний мищелок великогомілкової кістки скошений, кут р = 15 °. Біомеханічна вісь кінцівки на рівні колінного суглоба зміщена батіг-ри. Величина кута деформації (а) становить 25 °. У сагітальній площині відхилення осі кінцівки немає (рис.3). Рис. 3 Рентгенограма хворої Л. До операції: а - у прямій проекції, б- в бічній проекції; в - після операції в прямій проекції При плануванні операції розраховані величина діастаза при зміщенні кістково-хрящового фрагмента - 14 мм і величина діастаза гіперкорреціі при виправленні її осі - 26 мм. З урахуванням цих даних для виправлення осі кінцівки і відновлення конгруентності суглобових поверхонь правого колінного суглоба виконано оперативне втручання (рис.4) з формуванням рухомого кістково-хрящового фрагмента медіального виростка правої великогомілкової кістки. Зовнішня фіксація оперованої кінцівки здійснювалася гонітной гіпсовою пов'язкою. Хвора виписана на 14-й день після операції. Через 45 днів проведено контрольне обстеження. На рентгенограмі виявлено зрощення фрагмента з основною кісткою, відновлення осі кінцівки і конгруентності суглобових поверхонь, вісь щілини колінного суглоба мала горизонтальне положення. Через 2 місяці після операції хворий дозволена дозоване навантаження на оперовану кінцівку, ще через 2 місяці - повне навантаження. Через 2 роки (рис.4) вісь кінцівки і положення виростків великогомілкової кістки правильні, суглобові поверхні конгруентний, рухи в колінному суглобі в повному обсязі, больового симптому немає. Рис. 4 Рентгенограма хворої Л. Через 2 роки після операції: а - в прямій проекції, б - в бічній проекції Спостереження 2. Хвора П., 11 років, поступила у відділення з діагнозом: Вторинна вальгусна деформація правої нижньої кінцівки на рівні колінного суглоба. Хвора перенеслаострий гематогенний остеомієліт у віці 3-х років. Були скарги на болі в правому колінному суглобі, що виникають при тривалій ходьбі і заняттях фізкультурою, на деформацію правої нижньої кінцівки. Клінічно відзначається деформація правої нижньої кінцівки на рівні колінного суглоба по валь-Гусний типу, кульгавість. Кут деформації 20 °. Патологічної ротації дистального відділу стегна і кісток гомілки немає. Функціональне вкорочення правої нижньої кінцівки на 2,5 см. Бічний нестабільності в колінному суглобі немає. На рентгенограмі: латеральний мищелок правої стегнової кістки скошений, кут р = 17 °. Біомеханічна вісь кінцівки на рівні колінного суглоба зміщена назовні до центру латерального суглобового плато великогомілкової кістки. Величина а складає 23 °. У сагітальній площині відхилення осі кінцівки немає (рис.5). Рис. 5 Рентгенограма хворої П. До операції: а - в прямій проекції, б -в бічній проекції, в - після операції в прямій проекції При плануванні операції розраховані величина діастаза при зміщенні кістково-хрящового фрагмента - 17 мм і величина діастаза гіперкорреціі при виправленні її осі - 25 мм. З урахуванням цього хворий для виправлення осі кінцівки і відновлення конгруентності суглобових поверхонь правого колінного суглоба виконано оперативне втручання за описаною методикою (ріс.5в) з формуванням рухомого костнохрящевой фрагмента латерального виростка правої стегнової кістки. Зовнішня фіксація оперованої кінцівки здійснювалася кокситная гіпсовою пов'язкою. Хвора виписана на 14-й день після операції. Через 2 місяці проведено контрольне обстеження. На рентгенограмі - зрощення фрагмента з основною кісткою, відновлення осі кінцівки і конгруентності суглобових поверхонь, вісь щілини колінного суглоба мала горизонтальне положення. Через 2,5 місяця після операції хворий дозволена дозоване навантаження на оперовану кінцівку, ще через 2 місяці - повне навантаження. При обстеженні через 1,5 року (рис. 6) зазначено правильне положення біомеханічної осі кінцівки, відсутність функціональних порушень і больового симптому. На рентгенограмі вісь колінного суглоба горизонтальна, суставное плато стегнової кістки рівномірний, виростки стегнової кістки розвинені симетрично. Рис. 6 Рентгенограма правого колінного суглоба хворий П. Через 1,5 року після операції: а - в прямій проекції, б - в бічній проекції. Результати. Порівняльний аналіз хірургічного лікування за пропонованим способом і традиційним методикам виявив його явну перевагу. Висновок. Література1. мед. травматолого. травматолого. травматолого.