хірургічне лікування ішемічної хвороби серця

Ішемічна хвороба серця захворювання, при якому відбувається ураження вінцевих артерій серця, в результаті чого порушується його кровопостачання. Основною причиною стенозирования коронарних артерій є атеросклероз захворювання стінки артерії зі складним патогенезом і множинними факторами ризику, фінальними стадіями якого є: а) формування атеросклеротичної бляшки, вибухаючої в просвіт, а також б) атеротромбоз, т. Е. Гострий тромбоз в місці пошкодження покришки бляшки , що створює механічне перешкоду коронарного кровотоку. Наслідком цього є минуща (транзиторна) або тривала, постійна ішемія. Епідеміологія ІБСІБС одне з найбільш важливих в епідеміологічному сенсі захворювань, оскільки вона є найпоширенішою причиною смерті населення економічно розвинених країн. Так, в Європі рівень появи нових випадків стенокардії напруги щорічно складає приблизно 0.5% населення у віці старше 40 років. У структурі смертності від серцево-судинних захворювань в Росії на частку ІХС припадає 55%. Клінічними варіантами перебігу ІХС є: Раптова смерть Стенокардія напруги Інфаркт міокарда Постінфарктнийкардіосклероз Порушення ритму і провідності Серцева недостатність «Німа» ішемія Профілактика Первинна профілактика передбачає усунення модифікуються (т. Е. Що усуваються) факторів ризику: боротьбу з курінням, гіперліпідемією, надмірною вагою, нормалізацію артеріального тиску та цукру крові, регулярні фізичні навантаження аеробного типу. Обгрунтованість агресивної гіполіпідемічної терапії при відсутності клініки ІХС вельми діскутабельна. Принципи вторинної профілактики доречно викласти в розділі «Ведення хворого після операції». Діагностика Стандартна діагностика ІХС при стабільному перебігу включає в себе: 1) ідентифікація болю в грудній клітці як стенокардії (рівень первинної медичної ланки за місцем проживання), 2) підтвердження діагнозу і якісно-кількісна оцінка ішемії при проведенні проби навантаження (рівень кардіологічних диспансерів за місцем проживання), 3) при значимої ішемії проведення коронарної ангіографії і вибір подальшої тактики (рівень спеціалізованих медичних центрів регіонального рівня). Лікування Можливі 3 види лікування ІХС: медикаментозний, ендоваскулярний і хірургічний. Медикаментозне лікування ІХС базується на наступних принципах: Усунення факторів ризику: повна відмова від куріння, нормалізація рівня холестерину крові за допомогою жорсткої дієти і активної гіполіпідемічної терапії (цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності не більше 2.6ммоль / л), боротьба із зайвою вагою, адекватне лікування гіпертензії і діабету. Адекватна антитромботична терапія (аспірин, клопідогрель, при необхідності фракціонований і нефракціонований гепарин, при необхідності двох- і трехкомпонентная терапія). Препарати, що впливають на гемодинаміку (зменшення переднавантаження і постнавантаження з метою зменшення потреби міокарда в кисні): нітрати перорально і внутрішньовенно, в-блокатори, антагоністи кальцію, комбінована терапія. Ендоваскулярне лікування чрескожная транслюминальная коронарна ангіопластика та стентування коронарних артерій. Хірургічне лікування ІБСПоказанія до коронарного шунтування сформульовані на основі принципів доказової медицини. Показання I класу: базуються на достовірних доказах або повній єдності думок експертів про те, що КШ в цьому випадку доцільно, корисно і ефективно. Показання II класу: базуються на суперечливих доказах або різних думках експертів про те, що в даному випадку КШ доцільно, корисно і ефективно (IIa переважають думки «за», IIb переважають думки «проти»). Показання III класу: базуються на доказах або на єдності думок експертів про те, що КШ в даному випадку не є доцільним, корисним і ефективним. Показання до операції КШ в окремих клінічних підгрупах А. Безсимптомні пацієнти і пацієнти з помірними проявами стабільної стенокардії Клас IСтеноз стовбура ЛКА 50%. Еквівалент стенозу стовбура ЛКА: проксимальні стенози ПНА і ОА 70%. Трехсосудістом поразку + зниження функції ЛШ (ФВ <50%). клас iia проксимальний стеноз пна при одно- або двухсосудістом поразці. стає класом i при фв <50%. клас iib одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу пна. стає класом i при доведеній великій зоні ішемії життєздатного міокарда в басейні уражених артерій. б. пацієнти зі стабільною стенокардією клас iстеноз стовбура 50%. еквівалент стенозу стовбура лка: проксимальні стенози пна і оа 70%. трехсосудістом поразку + зниження функції лш (фв <50%). двухсосудістое поразка при проксимальному стенозі пна + зниження функції лш (фв <50%) або + доведена зона ішемії. одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу пна, але за наявності великого обсягу життєздатного міокарда в басейні уражених артерій. важка стенокардія, рефрактерна до максимальної медикаментозної терапії. клас iiа проксимальний стеноз пна при повторного ураження. стає класом i при фв <50% або доведеною вираженою ішемії. одно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу пна при наявності середнього обсягу життєздатного міокарда та підтвердженої ішемії. клас iiiодно- або двухсосудістое поразку без проксимального стенозу пна, при відсутності адекватної терапії, в поєднанні з такими ознаками: невеликий обсяг життєздатного міокарда іліотсутствіе ознак ішемії. прикордонні (50-60%) стенози коронарних артерій за відсутності ознак ішемії, незначущі стенози. в. пацієнти з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації stкласс iстеноз стовбура 50%. еквівалент стенозу стовбура лка. трехсосудістом поразку. ішемія, рефрактерна до медикаментозної терапії. клас iia одно- або двухсосудістое поразку з проксимальним стенозом пна. стає класом i при великому обсязі життєздатного міокарда в басейні уражених артерій. клас iib одно- або двухсосудістое поразку без стенозу пна. г. пацієнти з інфарктом міокарда c елевацією stкласс iекстренное кш показано тільки в наступних випадках: зберігаються больовий синдром або нестабільність гемодинаміки при неуспішною ангіопластиці, або, якщо ангіпластіка неможлива; розвинулися механічні ускладнення ім (розриви стінки або міжшлуночкової перегородки, гостра мітральна недостатність); кардіогенний шок, що розвивається протягом 36 годин після початку ім у хворих молодше 70 років, якщо коронарна анатомія дозволяє виконати реваскуляризацію, яка може бути здійснена протягом 18 годин від початку шоку, з урахуванням можливих протипоказань, думки пацієнта і особливостей коронарної анатомії; загрозлива життя шлуночкова аритмія при наявності стенозу столу лка 50% та / або трехсосудістом поразки. клас iiа кш в якості первинної реперфузии в ранні терміни від початку ім з елевацією сегмента st (6-12 годин) при наявності доступної коронарної анатомії, якщо не показані або безуспішні тромболізис або ангіопластика. клас iiiнесмотря на зберігається стенокардію, ризику піддається невеликий обсяг міокарда і немає нестабільності гемодинаміки. д. пацієнти зі зниженою функцією лжкласс iстеноз стовбура 50%. еквівалент стенозу стовбура лка. проксимальний стеноз пна при дво- або трехсосудістом поразці. клас iia зниження насосної функції лш при наявності великого обсягу гібернованого міокарда, за винятком варіантів класу i. клас iiiсніженіе насосної функції лш, без клініки стенокардії, при відсутності значного обсягу гібернованого міокарда. протипоказання до операції крім загальних протипоказань до будь-якого плановому оперативному втручанню, йдеться про високий операційному ризику. методики хірургічного лікування в даний час можна виділити наступні основні різновиди операції прямої реваскуляризації міокарда: стандартна операція коронарного шунтування виконується з серединної стернотоміі з використанням штучного кровообігу (ік), на зупиненому серці. операція коронарного шунтування без використання штучного кровообігу (в англомовній літературі opcab off-pump coronary artery bypass), з серединної стернотоміі на працюючому серці. мінімально-інвазивне коронарне шунтування (мікш) виконується як правило з лівосторонньої передньо-бічній торакотомія, без використання ік, на працюючому серці. мікш і ангіопластика коронарних артерій («гібридна реваскуляризация») виконується, як правило, при 2-х судинному ураженні коронарного русла. через 1-7 днів після мікш проводиться ангіопластика другий ураженої артерії, описано і зворотне поєднання. коронарне шунтування «віконним» доступом (в англомовній літературі операція отримала назву «port-access») проводиться через кілька невеликих розрізів під ендоскопічним контролем, з штучним кровообігом через стегнові судини і в умовах кардіоплегії. операційна летальність у більшості кардіохірургічних клінік розвинутих країн операційна летальність при коронарному шунтуванні в неускладнених випадках не перевищує 1-2%. летальність при екстрених операціях (на тлі гострого коронарного синдрому) підвищується до 5-10%, при повторних втручаннях становить 6-9%. ускладнення до найбільш значущих і частим серцево-судинних ускладнень кш відносяться: периопераційне ім (частота за даними різних авторів від 3 до 10%), в т. ч. з ускладненнями вигляді кардіогенного шоку і жизнеугрожающих порушень ритму серця; сохраняющаяся, незважаючи на реваскуляризацію, виражена серцева недостатність у хворих з вихідною лівошлуночковою дисфункцією; тампонада серця; артеріальна гіпотонія як прояви шоку, тампонади, гіповолемії, кровотечі або лш-недостатності; передсердні та шлуночкові порушення ритму серця, блокади. терміни непрацездатності вважається за доцільне визначати термін непрацездатності хворого після операції на відкритому серці зі штучним кровообігом при фізичній праці термінами повного зрощення грудини (4 місяці), у працівників розумової праці і при вільному робочому графіку термінами зникнення післяопераційної астенізація (у більшості випадків 1,5-2 міс.). післяопераційне ведення хворого принципи ведення пацієнта у відділенні: рання активізація (пацієнт активно сідає, встає з 2-х діб після операції), лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика з підключенням молодшого медперсоналу та родичів, моніторинг екг протягом 1-2 діб після переведення з відділення реанімації, обов'язкове еластичне бинтування нижніх кінцівок з переходом на носіння компресійного трикотажу. медикаментозна терапія: антитромботична, антибіотик + протигрибковий препарат, в-блокатор (як урежают і для профілактики порушень ритму), агресивна корекція гіпокаліємії, при необхідності антиаритмическая терапія, муколитики, обов'язкова профілактична противиразковий терапія, лікування супутньої патології, симптоматична терапія (знеболення та ін. ), при відсутності протипоказань нестероїдні протизапальні препарати. прогноз у різних групах хворих п'ятирічне виживання після кш становить 92%, десятирічна 81%, п'ятнадцятирічна 66%. у переважної більшості хворих відзначено значне поліпшення якості життя: повне зникнення стенокардії і повернення до трудової діяльності. 40-річний досвід післяопераційного спостереження хворих свідчить про поступове зниження позитивного ефекту операції і погіршенні якості життя.