Пухлина щитовидної залози, симптоми і лікування

В даний час навряд чи знайдеться яке-небудь велике хірургічне, а тим більше онкологічний заклад, де не лежали б хворі з різними пухлинами щитовидної залози. У той же час в цій проблемі багато незрозумілих питань і суперечливих точок зору як в області патогенезу, так і щодо критеріїв для визначення злоякісності пухлин щитовидної залози. До теперішнього часу відсутня єдина класифікація. Залишаються діскутабельнимі питання про сутність так званої доброякісної метастазуючою аденоми, про природу пухлин аберрірующіх щитовидних залоз. Немає єдиної точки зору на методику оперативного втручання, застосування променевої терапії та інші питання. Ми спостерігали 229 хворих із злоякісними та 297 хворих з доброякісними пухлинами щитовидної залози - всього 526 хворих (Інститут експериментальної і клінічної онкології АМН і Московський міський онкологічний диспансер). Крім того, один з нас під час роботи в Киргизії і Таджикистані спостерігав значне число хворих з різними новоутвореннями щитовидної залози. Щитовидна залоза розвивається з медіального зачатка, що утворюється з потовщення ротоглоточного епітелію в місці, згодом відповідному сліпому отвору кореня язика. До теперішнього часу дискутується питання про участь бічних зачатків у формуванні щитовидної залози. У міру зростання епітелію відбувається впровадження серединного зачатка в глиб підлягають тканин у вигляді щитовидної-мовний тяжа. На нижньому кінці серединного зачатка намічаються права і ліва частки. У процесі розвитку зародка серединний зачаток щитовидної залози від внутрішньої поверхні глотки віддаляється до передньої поверхні шиї. Уздовж всього шляху, який проходить серединний зачаток, а також по шляху відходження бічних закладок, можуть отшнуровиваться окремі частинки, які є додатковими щитовидної залози і при житті не розпізнаються. Клінічно вони визначаються тоді, коли зазнають патологічних змін. Додаткові щитовидні залози можуть розташовуватися в будь-якому місці первинної закладки щитовидної залози: від основи мови до дуги аорти і в сторони до трапецієподібних м'язів, що і служить причиною незвичайного розташування зобов і новоутворень. Пухлини щитовидної залози, очевидно, слід віднести до дисгормональних. Між щитовидною залозою і гіпофізом є тісний взаємозв'язок. Передня частка гіпофіза продукує тиреотропний гормон. Останній, діючи на щитовидну залозу, стимулює її функціональну активність. Якщо продукція ТТГ підвищена, в щитовидній залозі виникають проліферативні процеси, на тлі яких можуть розвиватися доброякісні та злоякісні пухлини. У свою чергу надмірна кількість тиреоїдних гормонів пригнічує ТТГ. До теперішнього часу зв'язок між доброякісними і злоякісними пухлинами щитовидної залози не з'ясована. Багато дослідників вважають аденому щитовидної залози передракових захворюванням і призводять високі цифри її виникнення злоякісної пухлини (від 6 до 16% у вітчизняній літературі та від 6 до 33% в іноземній). Можливість виникнення злоякісної пухлини найбільш імовірна в аденомах щитовидної залози, в яких наголошується проліферація клітин з утворенням сосочкових структур і солідних клітинних розростань. З часів Wegelin вважається, що в місцях ендемічного зобу рак щитовидної залози зустрічається значно частіше. У районах зобної ендемії рак щитовидної залози зустрічається рідко, виняток становлять райони ендемічного зобу в Казахстані, де рак щитовидної залози спостерігається часто. Американські дослідники знайшли, що частота раку щитовидної залози в «зобної» областях Чикаго і Детройта така ж, як і в «незобних» областях Бирмингама і Далласа. Їх дослідження показали, що рак щитовидної залози може виникнути з ділянок нормальної тканини щитовидної залози навіть у тих випадках, коли в інших відділах є картина зоба. Слід припустити, що в одних випадках пухлини виникають в здорової тканини щитовидної залози, а в інших - відбувається озлокачествление раніше існуючої аденоми. Н. П. Напалков показав, що в умовах експериментально відтвореного вогнища зобної ендемії у щурів частота пухлин щитовидної залози (в тому числі і злоякісних) схильна до різких хвилеподібним коливанням протягом ряду послідовних поколінь тварин. Це дозволяє пояснити, чому в природних умовах одні дослідники дійшли висновку про підвищену частоту раку щитовидної залози у населення в районах зобної ендемії, а інші - не могли цього встановити. Одночасно було показано, що підвищена секреція ТТГ не є обов'язковою умовою розвитку пухлин щитовидної залози. На підставі сучасних експериментальних робіт було висловлено припущення, що ТТГ гіпофіза є лише активирующим чинником, що сприяє відбору пухлинних мутантних клітин. Гіперсекреція і навіть звичайний рівень продукції цього гормону підтримують лише необхідну інтенсивність проліферативних процесів, в ході яких йде прогресивний відбір та подальше наростання ознак автономності клітин, що вступили на пухлинний шлях розвитку. В даний час є дані про певний участю імунних механізмів у виникненні та розвитку деяких форм патології щитовидної залози, у тому числі і злоякісних пухлин. В останні роки з'явилися повідомлення про збільшення частоти раку щитовидної залози у дітей, що пояснюється впливом рентгенових променів в період новонародженості і в ранньому дитячому віці. Результати дослідження в Японії, де населення піддалося опроміненню під час ядерного вибуху в 1945 р, показують, що рак щитовидної залози зустрічається у них в 5 разів частіше, ніж у неопромінених, при цьому він виявляється в більш молодому віці. Злоякісні пухлини щитовидної залози зустрічаються частіше у жінок, в організмі яких є ряд умов, сприяючих до гіперпластичних процесів в залозі. Співвідношення числа жінок і чоловіків при раку щитовидної залози складає за нашими даними, 2,1: 1. Злоякісні пухлини щитовидної залози частіше зустрічаються у віці, звичайному для ракових захворювань взагалі, т. Е. В 40 -60 років. Середній вік хворих злоякісними пухлинами щитовидної залози для жінок - 46 років, для чоловіків - 42 роки. Питання патологічної анатомії. «Навряд чи знайдеться ще який-небудь орган, який при порівняльній простоті і одноманітності структури давав би таке багатство форм і типів новообразовательного зростання, як щитовидна залоза». Назріла необхідність розробки єдиної класифікації, що неодноразово підкреслювалося на Міжнародній конференції, присвяченій раку щитовидної залози, в Лозанні. У нашому інституті морфологію пухлин щитовидної залози вивчають у відділі патологічної анатомії пухлин людини. Детальніше про патологічної анатомії пухлин щитовидної залози Симптоми і клінічний перебіг. При раку щитовидної залози частіше уражається одна частка, рідше в процес втягуються обидві частки. Консистенція пухлини може бути найрізноманітнішою - від щільної до м'якої. Пухлина спочатку рухлива, але у міру зростання вона втрачає рухливість. Пухлина зазвичай безболісна. При розвитку раку в незміненій щитовидній залозі перебіг хвороби більш швидке, з вираженими ознаками злоякісності. При появі злоякісної пухлини на тлі попередньої аденоми захворювання протікає більш тривало (роками) і розвиток всіх клінічних симптомів не настільки швидке. У багатьох випадках суб'єктивні відчуття на початку хвороби нікчемні і не відрізняються від звичних для хворого відчуттів при звичайній аденомі. Іноді проявляється хворобливе напруга в пухлини. При розвитку раку на тлі попередньої аденоми патологічний процес не захоплює всю частку відразу, тому пухлина в різних ділянках має неоднорідну консистенцію і неоднакову щільність, але її зростання характеризується постійністю і прогресуванням. Має значення зміна темпів зростання попередньої аденоми. У міру розвитку злоякісна пухлина щитовидної залози проростає капсулу і починає поширюватися на сусідні тканини, вражаючи трахею, рідше стравохід, м'язи, судинно-нервовий пучок шиї (головним чином внутрішню яремну вену), здавлюючи поворотний і симпатичний нерви. При раку щитовидної залози найчастіше розвивається розлад дихання, залежне головним чином від тиску пухлини на трахею. При розташуванні пухлини в задніх відділах щитовидної залози вона рано проростає капсулу, яка в цих ділянках тонше, ніж спереду і з боків, і викликає досить ранні розлади фонації, дихання, дисфагію. Напрямок росту злоякісної пухлини буває різним, і це обумовлює превалювання тих чи інших клінічних симптомів. При раку відзначається захриплість в результаті здавлення або проростання поворотного нерва і паралічу голосових зв'язок. Тому важливо раннє ларингологічний дослідження. У випадках загрудинної поширення злоякісної пухлини наступають явища здавлення і зміщення органів і судин середостіння. Рідко спостерігається помилково-запальна форма раку щитовидної залози, яка є самою безнадійної формою цього захворювання. При цьому пухлина захоплює всю щитовидну залозу, температура тіла підвищується. Картина хвороби симулює гострий тиреоїдит або струміт. Читати далі про симптоми Діагностика злоякісних пухлин щитовидної залози важка. Інкапсульована пухлина не має ознак, що дозволяють відрізнити її від аденоми щитовидної залози. Потрібно ретельно вивчати клініку і враховувати зростання пухлини, асиметричність і зникнення сферичності контурів залози, щільну консистенцію пухлини. Однак швидкий ріст пухлини, що відзначається у 1/3 хворих, спостерігається також при тиреоїдитах. Велика щільність пухлини зустрічається і при доброякісних новоутвореннях у разі відкладення в них солей кальцію, що виявляються рентгенологічним дослідженням. Однак вогнища звапнення бувають і при злоякісної пухлини щитовидної залози. При розвитку злоякісної пухлини на тлі попередньої аденоми тривале існування останньої є великою перешкодою в діагностичному відношенні. У цьому випадку має значення зміна темпів зростання пухлини, ущільнення її. Детальніше про проведення діагностики Лікування. Проблема лікування хворих із злоякісними пухлинами щитовидної залози є складною внаслідок діагностичних труднощів, поліморфізму структури пухлин, можливого обширного і раннього метастазування, діскутабельним багатьох питань, пов'язаних з комплексним лікуванням. Хірургічний метод до теперішнього часу є домінуючим у системі комплексного лікування. Так як рак щитовидної залози часто виникає на тлі тривало існуючої аденоми, всі заходи боротьби проти останньої, включаючи раннє видалення аденом, є профілактичними щодо злоякісних пухлин щитовидної залози. У колишні роки широко практикувалася енуклеація аденом. Якби елементи злоякісного росту дійсно виникали тільки в межах капсули доброякісної пухлини, тоді енуклеації її слід було б віддати перевагу. Однак рак частіше розвивається в окружності аденоми; крім того, передбачувана аденома в момент операції може виявитися злоякісною пухлиною. Наприклад, за даними Boss зі співавторами, в 5-10% випадків при операціях з приводу аденом виявляється рак щитовидної залози. Зазначені факти змусили останнім часом змінити тактику операції і майже зовсім виключити енуклеацію, замінивши її резекцією частки або лобектомія. У початкових стадіях розвитку раку одні автори обмежуються екстрафасціальна гемітіреоідектоміей з видаленням перешийка або повної Лобектомія ураженої частки і субтотальним видаленням інший частки. Інші автори є прихильниками повної тиреоїдектомії при будь-якій формі і стадії злоякісної пухлини. Однак для дітей робиться виняток і допускається можливість субтотальной тиреоїдектомії. Автори, що захищають принцип тотальної тиреоїдектомії, вказують, що щитовидна залоза морфологічно являє собою єдиний орган з багатими кровоносними і лімфатичними анастомозами обох часток. Крім того, на віддалених препаратах і в експерименті були виявлені множинні вогнища злоякісного росту в обох частках щитовидної залози. Принцип тотальної тиреоїдектомії при будь-якій формі і стадії раку щитовидної залози не знаходить обгрунтування, особливо якщо виходити з окремих патологоморфологічний форм злоякісних пухлин щитовидної залози. Мінімальної операцією при раку щитовидної залози повинна бути повна лобектомія з резекцією перешийка. Є й прихильники розширених операцій зі складними підходами у вигляді Т-подібної стернотоміі, резекції стравоходу, гортані і т. Д. Прогноз при таких операціях поганий. Читати докладніше про лікування злоякісної пухлини щитовидної залози