мієлопроліферативні захворювання лікування

ХРОНІЧНІ мієлопроліферативні захворювання. Збірна назва для великої групи хронічних лейкозів, в основі яких лежать пухлинна трансформація і проліферація клітини - ранньої попередниці гемопоезу (полипотентной стовбурової клітини) і морфологічний субстрат яких представлений дозріваючими і зрілими клітинами крові. До цієї групи відносяться хронічний мієлолейкоз, хронічний міеломоно- і моноцитарний лейкоз, еритремія, сублейкемічні мієлоз, первинна тромбоцитемия. Для кожного з цих захворювань цитогенетичними і ізоензімних методами доведена клонально пухлинного процесу. І той факт, що загальним для них є пухлинна трансформація клітини-родоначальниці гемопоезу, пояснює певну схожість клінічної симптоматики і навіть морфологічної картини. Найбільш частими симптомами, характерними для всієї групи, є спленомегалія, лейкоцитоз з розгорнутою лейкоцитарною формулою, часто тромбоцитоз, гіперплазія кісткового мозку за рахунок мієлоїдних елементів в трепанате. Але кожне захворювання має і свої особливості. Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) - мієлопроліферативному захворювання з переважним ураженням гранулоцитарного паростка мієлопоез. Чітких етіологічних факторів, що викликають ХМЛ, не знайдено. Однак захворюваність ХМЛ зростає серед людей, які зазнали радіаційного впливу. Це було доведено аналізом захворюваності після ядерного вибуху в Хіросімі і Нагасакі, де захворюваність зросла в кілька разів. Немає прямих доказів впливу хімічних і лікарських засобів, немає також очевидного зв'язку зі спадковістю. Пік захворюваності ХМЛ припадає на 4-5-ю декаду життя, але ХМЛ зустрічається в різних віках (від 1 року до 70 років). У 90% випадків виявляється специфічний генетичний маркер - реципрокная транслокация між 9-й і 22-й парою хромосом (філадельфійська хромосома - Ph-хромосома). Ювенільний форма ХМЛ і Ph-негативний ХМЛ протікають більш злоякісно. Клінічна картина мієлолейкозу характеризується досить тривалої хронічної фазою, яка у всіх пацієнтів потім переходить у фазу акселерації і бластного кризу. Така закономірність перебігу відзначається для всієї групи хронічних мієлопроліферативних захворювань. Першим типовим лабораторним ознакою ХМЛ є лейкоцитоз 20-300 · 109 / л з розгорнутою лейкоцитарною формулою, зрушенням до одиничних бластних клітин, часто з базофілія і еозинофілією. У частині випадків відзначається тромбоцитоз, але у більшості хворих в момент діагностики число тромбоцитів нормальне, часто визначається помірна анемія. У нейтрофілах при ХМЛ виявляється низька активність лужної фосфатази. В пунктаті кісткового мозку виявляють гіперклеточность зі значним збільшенням гранулоцитарного паростка, базофілію, еозинофілію. У трепанате - дифузна проліферація, поліморфно-клітинна гіперплазія кісткового мозку з повним витісненням жиру. Практично у всіх пацієнтів в момент діагностики визначається помірна спленомегалія, можуть бути присутніми неспецифічні симптоми, частіше слабкість, пітливість. При прогресуванні процесу наростають симптоми інтоксикації, можуть збільшитися лімфатичні вузли, можливо прогресуюче збільшення селезінки, наростання анемії, тромбоцитопенії, збільшення відсотка бластних клітин у периферичній крові та кістковому мозку. Раніше ефективна терапія не робить дії. Владний криз при ХМЛ може бути двох типів - мієлоїдний і лімфоїдним (20%), який визначається при цитохімічним аналізі бластних клітин. Середня тривалість життя хворих на ХМЛ складає 3,5-5 років, іноді - 9-10 років. Тривалість бластного кризу перевищує 6 міс. До факторів поганого прогнозу при ХМЛ відносяться наступні ознаки в дебюті захворювання: гігантська спленомегалія, гіпертромбоцитоз або тромбоцитопенія, базофилия, відсутність Ph-хромосоми. У лікуванні ХМЛ досі одним з основних препаратів залишається міелосан в дозі 6-8 мг в день. Використовується також міелобромол (показаний при тромбоцитозі). Розумним представляється застосування ударних курсів поліхіміотерапії, що використовуються в лікуванні гострих лейкозів (7 + 3, 5 + 2), в тих випадках, коли захворювання починається з вираженою спленомегалії, і подальший переклад на монотерапію. В останні роки дуже хороші результати отримані при терапії ХМЛ препаратами гідроксімочевіни (у дозі від 500 мг до 8-9 г на добу постійно тривало) і альфа-інтерфероном (в дозі 3 МО / м2 3 рази на тиждень). При використанні інтерферону вдається у деяких пацієнтів навіть домогтися ерадикації пухлинного клону, т. Е. Досягається повна ремісія процесу, яка при інших методах неможлива. ХМЛ невиліковною хіміотерапевтичними засобами. Реальним і єдиним способом лікування є алогенна ТКМ від спорідненої чи нерідного донора. Цей метод лікування (особливо якщо він застосований протягом першого року хвороби) дозволяє домогтися у 60% хворих повної ремісії без ознак ХМЛ протягом 5 років і більше (т. Е. Одужання). Владний криз ХМЛ лікують за програмами терапії гострих лейкозів залежно від типу кризу (мієлоїдний або лімфоїдний). Сублейкемічні мієлоз. Найхарактернішими рисами пухлини, що відрізняють її від інших пухлин цієї групи, є миелофиброз або остеомієлофіброз, наявність вогнищ екстрамедулярного гемопоезу, спленомегалія з мієлоїдною метаплазією (спленомегалія більш значна, ніж при ХМЛ і еритреми). Типова втрата маси тіла. Захворювання зустрічається в більшості випадків в осіб середнього і старшого віку. Протягом також характеризується доброякісною фазою з переходом в термінальну (владний криз). Діагностика. Склад периферичної крові дуже схожий на її склад при ХМЛ, але анемія розвивається значно частіше і буває більш глибокою. Основний диференційно-діагностична ознака - виявлення в трепанате вираженого фіброзу. Ця ознака може зустрічатися і в термінальній стадії еритреми. На відміну від ХМЛ характерна висока активність лужної фосфатази нейтрофілів. Досить часто виявляються урикемия, пієлонефрит, нефросклероз, ниркова гіпертензія. Нерідкі і геморагічні ускладнення: хронічний ДВЗ-синдром, гіперагрегація тромбоцитів. Середня тривалість життя хворих варіює від 2 до 7 років. Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями тієї ж групи, з вторинними фиброзами кісткового мозку (наприклад, раковим), з хворобами печінки і внепортальном гіпертензією, синдромом Балда-Кіарі, ренальної остеодистрофією, системний червоний вовчак. Лікування симптоматичне. Призначають або альфа-інтерферон, або гідроксімочевіни. Можливе призначення преднізолону, особливо в тих випадках, коли є ознаки гиперспленизма При глибокій анемії показані замісні трансфузії еритроцитів, при гігантської спленомегалії - променева терапія на селезінку в дозах від 2 до 1 Гр (0,2-1 Дж / кг) в день аж до симптоматичного поліпшення. Спленектомія показана при постійному больовому синдромі, повторюваних інфарктах селезінки і вираженому гіперспленізмі. Первинна тромбоцитемия - рідкісне мієлопроліферативному захворювання. Зустрічається у віці від 20 до 80 років. Основними критеріями діагнозу є тромбоцитоз вище 600 · 109 / л, гемоглобін нижче 130 г / л, відсутність філадельфійської хромосоми, генового фіброзу, інших причин тромбоцитоза. Спленомегалия незначна у 40-70% хворих, лейкоцитоз зазвичай вище 12 · 109 / л, але гіперлейкоцитоз не буває. Диференціальний діагноз проводять з іншими мієлопроліферативними захворюваннями, пухлинами різної локалізації, які можуть давати реактивний тромбоцитоз, з інфекціями і сполучнотканинними захворюваннями. Молодим людям лікування не потрібно в момент діагностики. Частота тромбозів і геморагії зростає із збільшенням віку хворого. Характерні венозні тромбози. Лікування, проводять альфа-інтерфероном і гідроксімочевіни. Хронічний міеломоно- і моноцитарний лейкоз (ХММЛ) - також рідкісне захворювання. Хворіють частіше літні люди (старше 50 років); відома рідкісна форма - у дітей першого року життя. Для ХММЛ характерні нормальне або збільшене число лейкоцитів у периферійній крові (іноді до 100 · 109 / л), абсолютний моноцитоз (більше 20%), в пунктаті кісткового мозку - на тлі дісміелопоеза до 20% і більше моноцітоідних клітин, часто збільшено відсоток бластних форм , в трепанате - гіперплазія кісткового мозку з витісненням жиру. Характерно збільшення вмісту лізоциму в сироватці крові. Оскільки збільшення моноцитів в периферичної крові може бути реактивним, наприклад при туберкульозі, макроглобулінемії, раку, потрібен ретельний гістологічний, цитологічний аналіз. Захворювання може протікати тривало і безсимптомно, не вимагаючи лікування роками (2-3 роки). Нерідко у хворих рано з'являється анемія, рефрактерна до трансфузиям. Селезінка збільшується у 50% хворих. У міру перебігу захворювання наростає депресія нормального кровотворення: поглиблюються анемія, тромбоцітепенія. В середньому у 25% хворих настає термінальна стадія хвороби - гострий миело- або монобластний лейкоз, який характеризується резистентністю до терапії. Лікування починають при появі ознак прогресування захворювання: призначають малі дози цітозара по 12 мг / м2 2 рази на день підшкірно протягом 14-28 днів, препарати гідроксімочевіни в дозі 500 мг 3-6 разів на день. Лікування симптоматичне. При трансформації в гострий лейкоз застосовують програми терапії для гострих лейкозів.