Рак губи, симптоми і лікування

Наш досвід, заснований на спостереженнях і безпосередньому лікуванні, численних хворих передпухлинними захворюваннями і раком губи в країнах Середньої Азії протягом 13 років, показує, що рак цієї локалізації зустрічається часто, помилки в діагностиці нерідкі, а методика лікування багатьма лікарями ще до кінця не вивчена . Більше того, консультативна робота в Інституті експериментальної і клінічної онкології АМН в Москві та обстеження хворих, направлених до нас з різних областей і країн, переконує в тому, що багато питань діагностики та лікування раку губи залишаються маловідомими не лише для початківців лікарів, а й для фахівців, що мають великий досвід у стоматології, хірургії, онкології. Ця обставина, незважаючи на наявну літературу з цього питання, в тому числі і інструктивні вказівки, спонукає нас викласти свою точку зору про особливості перебігу та лікування раку губи. Наведемо деякі загальні положення. 1. Частіше уражається раком нижня губа. Рак верхньої губи спостерігається рідко і по відношенню до раку нижньої губи становить 2-5%. Пояснень цьому факту дається багато, проте досить задовільного немає. Мабуть, існують тканинні особливості нижньої губи, які служать причиною недостатньої захисту її проти шкідливих впливів зовнішнього середовища. М. П. Федюшин, наприклад, вказує, що часте ураження раком нижньої губи почасти можна пояснити дуже малим порівняно з верхньою губою і областю кутів рота кількістю сальних залоз. Їх секрет (жир, піт) не створює достатньої природного мастила, яка захищала б нижню губу, як більш активну і рухливу в порівнянні з верхньої, від негативних зовнішніх впливів. Чоловіки страждають на рак нижньої губи частіше, а на частку жінок падає невеликий відсоток - від 3 до 8,5. Настільки велика різниця в захворюваності на рак нижньої губи жінок і чоловіків не отримала свого пояснення. Рак верхньої губи у жінок спостерігається дещо частіше, ніж у чоловіків. За даними онкологічних диспансерів, рак губи частіше зустрічається у віці 40-60 років. У науково-поліклінічне відділення нашого інституту частіше звертаються хворі старше 50 років. Не слід забувати, що рак нижньої губи зустрічається також і у більш молодих людей. При вивченні в Таджикистані 412 історій хвороби хворих на рак нижньої губи виявилося, що пацієнтів молодше 30 років було 26, у віці 30-40 років - 47. При огляді багатьох хворих раком губи звертає на себе увагу, що процес зазвичай локалізується дещо осторонь від середньої лінії. У кутах рота рак виникає рідко. Розвиток раку нижньої губи може відбуватися двояко: у вигляді пухлини, що має схожість з бородавкою, або у вигляді тріщини губи. Іноді злоякісна пухлина дуже повільно збільшується в розмірах і не проявляються її інфільтративні властивості. В інших випадках інфільтрація досить швидко поширюється спочатку на одну половину губи, потім на всю губу. Майже завжди зростанню ракової пухлини супроводжують процеси розпаду і приєднання вторинної інфекції. Якщо лікування не здійснюється, то ракова інфільтрація поширюється на шкіру підборіддя, нижню щелепу, в товщу щоки; нижня губа руйнується, оголюються зуби. 2. При раку нижньої губи метастазування відбувається переважно лімфогенним шляхом. У підслизовому шарі нижньої губи лімфатичні судини утворюють велику мережу, звідки лімфа відтікає в регіонарні лімфатичні вузли. При цьому є численні анастомози, які перетинають середню лінію і направляються в одну й іншу сторону підщелепних областей. Ця обставина обумовлює вельми важливі висновки. Насамперед при раку середньої третини нижньої губи або ділянок, розташованих поруч із середньою частиною, можуть розвинутися метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін. У цих випадках хірургічне лікування регіонарних метастазів може вважатися радикальним, якщо в зону січуть тканин включаються лімфатичні вузли з обох сторін. Для нижньої губи регіонарними лімфатичними вузлами є підборіддя, підщелепні, лицьові, привушні, глибокі шийні (середні яремні). Процес метастазування при раку губи виражений неоднаково, залежить від тривалості захворювання, диференціювання пухлини, віку хворого. Іноді при невеликих розмірах пухлини розвиваються множинні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. І навпаки, буває, що поширені запущені злоякісні пухлини нижньої губи не дають метастазів в лімфатичні вузли. Зазвичай метастазування спочатку відбувається в підщелепні і підборіддя лімфатичні вузли. Метастази в глибоких шийних лімфатичних вузлах спостерігаються рідше. За даними Інституту онкології, метастази раку нижньої губи локалізувалися в підщелепних лімфатичних вузлах -59,9%, в підщелепних і підборіддя - 15,4%, в підборідних - 4,9%, в поверхневих і глибоких шийних - 19,8%. У 23,4% встановлені двосторонні метастази. Лімфатична система верхньої губи відрізняється більш поширеною мережею позаорганних лімфатичних судин і вузлів. Від верхньої губи лімфа відтікає в кілька груп лімфатичних вузлів, але переважно в підщелепні і глибокі яремні. Іноді відтік відбувається під впередіушние вузли. Перераховані особливості лімфообігу можуть бути одним з факторів несприятливого перебігу раку верхньої губи в порівнянні з таким же процесом на нижній губі. Слід зазначити, що в лімфатичних вузлах в області вигину лицьовій артерії, у нижнього краю нижньої щелепи нерідко розвиваються метастази при раку як нижньої, так і верхньої губи. Деякі автори описують, крім вищеназваних шляхів, відтік лімфи від зовнішньої третини нижньої губи через підборіддя отвір в нижню щелепу. На цій підставі робиться навіть припущення, що зазначеним шляхом рак нижньої губи може поширюватися на нижню щелепу. Клінічні спостереження не підтверджують подібного роду теоретичні міркування, зазвичай рак нижньої губи, первинна пухлина або метастази розповсюджуються на нижню щелепу шляхом безпосереднього проростання. Завжди супутній запальний процес при раку губи часто внаслідок бактеріальної інфекції викликає збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Це необхідно враховувати при диференціальної діагностики, визначенні ступеня поширення пухлинного процесу і тактики лікування. Однак потрібно мати на увазі, що і незбільшених лімфатичні вузли іноді можуть бути уражені раком. Дуже рідко описується метастазування у віддалені органи (легені, середостіння, стравохід). Описано казуїстичні випадки метастазів раку нижньої губи в серце та інші органи. М. П. Федюшин повідомляє, що з 21 хворого, померлого в Інституті онкології від поширеного раку губи, віддалені метастази при аутопсії не були виявлені в жодного. Ці відомості ще раз підтверджують положення, що при раку губи лімфогенний шлях метастазування є основним і долю таких хворих зазвичай вирішують метастази на шиї. 3. Рак нижньої губи частіше спостерігається у осіб, що працюють на відкритому повітрі (рибалок, сільськогосподарських робітників, сторожів та ін.). Сприяючими моментами в таких випадках можуть бути атмосферні дії (сонячні промені, атмосферні коливання і т. Д.). Атрофія губ в літньому віці, механічна травма і куріння є також сприятливими факторами. З іншого боку, в більшості випадків раку нижньої губи передують різні патологічні стани, кінцевим результатом яких може бути розвиток раку. Таким чином, мова йде про передпухлинних захворюваннях, лікування від яких є реальною профілактикою раку губи. Дифузний дискератоз є факультативним передпухлинним захворюванням губи і розвивається повільно - вся червона облямівка втрачає свій звичайний блиск, стає тьмяною, сухий, епітеліальний покрив лущиться, тріскається, грубіє. До облігатним передпухлинним процесів відносяться осередкові дискератози і папіломи. При дискератоза відбувається порушення нормального фізіологічного процесу зроговіння, розвивається дегенеративно-проліферативний процес. Мальпигиев шар при цьому своєрідно змінюється, відбувається часткова дискомплексація клітин, збільшується їх обсяг, частішають мітози. Вогнищевий дискератоз проявляється у вигляді продуктивної і деструктивної форм. Перша форма характеризується надмірною зроговінням, коли в одних випадках формуються ділянки лейкоплакії з плоскими виступами на червоній облямівці, в інших - ділянки гіперкератозу з шиповидними роговими виступами. З них іноді розвивається шорсткий виступ, що нагадує шкірний ріг. Не можна забувати, що ділянки рогових розростань при осередковому дискератоза прикривають зростання епітеліальних клітин в глибину. Деструктивні форми вогнищевого дискератоза (ерітроплакіі) характеризуються появою на червоній облямівці обмежених ерозій, тріщин і виразок. Епітеліальний покрив в таких випадках різко стоншується, буквально до 2-4 шарів клітин. Паралельно з деструктивними відбуваються і проліферативні процеси: по краях дефекту занурюються в підлеглі тканини новоутворені епітеліальні вирости. Іншим видом облигатного предракового процесу є папіломи, які зазвичай чітко відмежовані і вдадуться в товщу губи. Поверхня їх ворсинчатая або шорстка, іноді покрита роговими масами, і тоді слід говорити про папіломі з зроговінням. При папіломі особливо виражений описаний вище проліферативний процес. Папілому губи слід розглядати як прогресивне передпухлинний захворювання з незворотнім процесом, дуже схильним до переходу в рак. Такої ж думки дотримуються А. І. Раков, Bertelli і багато інших. Лікування папіломи полягає в хірургічному видаленні вогнища. При наявності дифузного дискератоза перш за все необхідно кинути палити і провести санацію порожнини рота. Особи, які працюють на відкритому повітрі, повинні систематично змащувати червону облямівку маслом - найкраще вершковим, несолоним. Якщо при наполегливому лікуванні наступають рецидиви, слід перейти на роботу в закрите приміщення. При прогресуванні процесу може бути показано висічення червоної облямівки з наступною пластикою слизової оболонки нижньої губи. Вогнищевий дискератоз залежно від розмірів, локалізації та поширеності може бути підданий електрокоагуляції або иссечению з підметом шаром в поперечному напрямку до червоної каймі або променевої терапії. Перед початком променевої терапії осередкового дискератоза необхідна біопсія. Симптоми і перебіг раку губи. З багатошарового плоского епітелію червоної облямівки губи виникає рак, який має мікроскопічну будову плоскоклітинного. Шкіра і слизова оболонка передодня порожнини рота уражаються зазвичай вдруге. За нашими даними, плоскоклітинний рак губи буває ороговевающим в 80,5%, за відомостями А. І. Ракова - в 95%. Ороговевающий плоскоклітинний рак зростає порівняно повільно, іноді поширюючись більше по поверхні, мало інфільтруючи підлеглі тканини. Метастази найчастіше розвиваються пізно. Неороговевающий плоскоклітинний рак характеризується швидким виразкою, інфільтративним ростом і раннім розвитком метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Зустрічається ще базальноклітинний рак, проте спостерігається він дуже рідко (0,5-2%). Клінічний перебіг раку губи різноманітно і залежить від клінічної форми. Рак губи не має тенденції до генералізації і більше проявляється місцевими і регіонарними змінами. У порівнянні із злоякісними пухлинами ряду внутрішніх органів рак губи відрізняється меншою злоякісністю. Клінічний перебіг ранніх форм раку губи значною мірою визначається попередніми передпухлинними захворюваннями. Лише зрідка рак розвивається на здоровій губі. Зазвичай на передньому краї зміненої губи з'являється шорсткувате ущільнення, що на вигляд нагадує струп. Ущільнення поступово збільшується в розмірі. Якщо поверхневі рогові маси видалити, що часто і роблять хворі, то оголюється рожева, кровоточива тканину новоутворення. Незабаром цей дефект знову покривається скоринкою, краю пухлини товщають і утворюють невеликий валикоподібний віночок по краях. Ці зміни можна визначити обмацуванням спочатку здорової частини губи, а потім зміненої. Якщо ж промацувати губу з загарбання її маси двома пальцями, то початкові ознаки раку вислизнуть від лікаря. Клінічно рак губи можна поділити на кілька форм. Папілярна форма розвивається найчастіше з папіломи, коли сама папілома округляється, на поверхні її з'являється виразка і підстава стає інфільтрованою, щільним і безболісним. Поступово папілома розм'якшується і відпадає, інфільтрація губи збільшується і утворюється виразкова поверхню. Бородавчаста (фунгозная) форма розвивається на грунті дифузного продуктивного дискератоза, коли виникають множинні дрібні вирости на губі. Надалі вони зливаються між собою і вражають всю губу, нагадуючи цвітну капусту. Процес триває довго, поступово збільшується інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлини. Дві описані форми раку губи виділяються в групу екзофітних пухлин. До групи ендофітний пухлин раку губи, що протікають більш злоякісно, ??слід віднести виразкову і виразково-інфільтративну форми. Виразкова форма раку губи розвивається часто на тлі ерітроплакіі та інших видів деструктивного дискератоза. Виразка поглиблюється, приймає неправильну форму з нерівним дном. Краї виразки підняті над рівнем губи, вивернуті і інфільтровані. При обмацуванні виразка безболісна, краї і підстава її щільні і межі інфільтрації губляться в оточуючих тканинах. При приєднанні запальних явищ виникає хворобливість. У тих випадках, коли пухлинна інфільтрація навколо виразки виражена сильніше в порівнянні з процесами деструкції, слід виділяти виразково-інфільтративну форму раку губи. При ній область пухлинної інфільтрації значно більше розмірів виразки, що має неправильну форму і подритие краю. Зона інфільтрації має дерев'янисту консистенцію. Деякі автори описують ще перехідні форми раку губи, проте ці клінічні форми стосуються переважно вже поширених процесів. У пізніх стадіях раку губи, коли є багато спільних рис між екзофітної і ендофітний формами, відмінності стираються. При раку губи, залишеному без лікування, виразка своїм дном досягає м'язового шару, поширюється на шкіру і слизову оболонку порожнини рота, руйнуючи їх. Через що утворюється дефект губи витікає слина, шкіра мацеріруется, приєднується запальний процес, посилюється розпад тканин. Потім процес поширюється на нижню щелепу і щоку. Метастази, що з'являються в області підборіддя або підщелепних областях, проростають в нижню щелепу, шкіру; утворюються великі інфільтрати, які розпадаються і кровоточать. Порушується живлення і розвивається виснаження, хворі стають нетерпимими в суспільстві. Описані вище основні ознаки раку губи дозволяють в більшості випадків правильно поставити діагноз. При цьому слід врахувати існуючі раніше передпухлинні зміни слизової оболонки губи. Потім враховуються такі моменти, як періодична зміна рогових кірочок, збільшення виразки, кровоточивість, безболісне ущільнення країв і підстави виразки. У неясних випадках сумніви можуть бути дозволені цитологическими дослідженнями відбитків, пунктатов і біопсією. Клінічний досвід показує, що біопсія не викликає ускладнень. Біопсію проводять після інфільтрації наміченого ділянки губи 0,5% розчином новокаїну. З краю пухлини або виразки січуть шматочок тканини розміром 5-8 см, захоплюючи ділянку здорової тканини. Іноді з метою гемостазу рану змащують розчином карболової кислоти або виробляють поверхневу електрокоагуляцію. При розвинених формах раку губи діагностичних труднощів зазвичай не буває. Вкрай рідко доводиться диференціювати з туберкульозною гранулемою і сифілітичною виразкою. Лікування. В даний час лікування раку губи має будуватися з урахуванням стадії процесу та клінічної форми. Провідним і найбільш ефективним виявився комбінований метод лікування, який складається з двох етапів: лікування пухлинного вогнища на губі і видалення шийної клітковини. Перед лікуванням хворі повинні кинути палити і їм необхідно провести санацію порожнини рота. При раку губи I стадії лікування первинного пухлинного вогнища можна здійснити кількома методами. Можна застосувати оперативний метод: відступивши від краю інфільтрації на 1,5-2 см, виробляють квадратну або трапецієподібну (але не клиновидную) резекцію губи. Вади нижньої і верхньої губи можуть бути закриті операцією Брунса або Мальгеня. Ми вважаємо, що більш радикальним є висічення трапецієподібного ділянки губи, розширюється донизу. Більш косметичним слід вважати закриття вади по Н. Н. Блохіну. Променева терапія здійснюється або внутрішньотканинним введенням радіоактивних голок, або використанням близькофокусною рентгенотерапії.