ЛІКУВАННЯ внутрішньосуглобовихпереломів дистального відділу плечової кістки - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Лікування внутрішньосуглобових переломів плеча Лікування внутрішньосуглобових переломів дистального відділу плечової кістки ^ А. В. Скороглядов *, Є. А. Литвина **, Д. С. Морозов ** Кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії РГМУ ** Міська клінічна лікарня № 1 ім. М. І. Пирогова м Москви Внутрісуглобні переломи дистального відділу плечової кістки (ДОПК) - важка травма ліктьового суглоба. Переломи ДОПК зустрічаються у 0,5-2% постраждалих з переломами кісток, а серед всіх внутрішньосуглобових переломів переломи кісток в області ліктьового суглоба становлять 19%. Складаючи невелику частину серед постраждалих, ці пацієнти потребують особливої ??уваги. Це обумовлено як високою трудовою активністю хворих (більшість з них знаходиться в працездатному віці), так і значним числом незадовільних результатів лікування (8,3-67%), які пов'язані з особливостями даного сегмента верхньої кінцівки: складним анатомічною будовою і біомеханікою, участю в функціонуванні трьох суглобів, високоюреактивністю тканин. Спостереження показують, що при втраті функції в плечовому або променезап'ястковому суглобі хворі в змозі себе обслуговувати, а при втраті функції в ліктьовому суглобі з розвитком дискордантні-ної установки настає інвалідність. Тому при лікуванні необхідно використовувати найменшу можливість для збереження функції ліктьового суглоба. При виборі тактики лікування хворих з підозрою на перелом плечової кістки (ПК) враховувалася наявність супутніх ушкоджень. Особливу увагу звертали на наявність неврологічної симптоматики і судинних розладів в дистальних відділах верхньої кінцівки до і після проведених маніпуляцій: в зависимостиот типу перелому, вираженості та напрямки зміщення кісткових уламків на тлі наростаючого набряку м'яких тканин може виникнути пошкодження ліктьового, променевого або серединного нерва, а також плечової артерії в ліктьовому згині. При рентгенологічному обстеженні ліктьового суглоба нами використовувалися класичні укладки і проекції (пряма і бокова проекції). Ці методи не завжди дають повну інформацію при переломах головки і блоку ПК, що обумовлено особливостями рентгенологічної картини ліктьового суглоба. Як допоміжний метод діагностики нами застосовувалася комп'ютерна томографія (КТ) ліктьового суглоба, яка дозволяла оцінити точне положення кісткових уламків, розміри кісткових фрагментів, наявність дефектів кісткової тканини, що не завжди вдається визначити за допомогою стандартних рентгенограм. При проведенні передопераційного планування дані КТ ліктьового суглоба допомагають правильно вибрати тактику і об'єм оперативного лікування. Тривимірна КТ-реконструкція ліктьового суглоба дозволяє отримати об'ємне уявлення про всіх компонентах суглоба. Тактика лікування Всього в клініці з 2000 по 2006 р проліковано 77 хворих з внутрішньосуглобових переломами ДОПК (групи В і С по класифікації АО). До вибору тактики лікування ми підходили індивідуально в кожному випадку: враховувалася тяжкість супутніх-Лечейоіш ЗЖ Гповрежденій і интеркуррентной патології, життєва активність хворих, професія, давність травми, характер травмуючого фактора, тяжкість ушкодження м'яких тканин в області ліктьового суглоба. Аналіз механізму травми дозволяє зробити висновок, що для виникнення внутрішньосуглобового перелому ДОПК достатньо впливу травмуючого фактора помірної сили. Більшість хворих (54 особи) отримали травму внаслідок падіння з висоти власного зросту, 13 хворих - в ДТП, 3 - при заняттях аматорським спортом, ще 3 - при падінні з висоти, 2 - при викручуванні верхньої кінцівки іншою людиною, 1 пацієнт - у Внаслідок вибуху. У більшості пацієнтів (84%) переломи носили закритий характер, а у 16% в зоні перелому були рани різного характеру і розміру, що свідчило про інфікування перелому і високий ризик післяопераційних інфекційних ускладнень. Відкритий характер перелому служив прямим показанням для проведення первинної хірургічної обробки рани і остеосинтезу перелому ПК в терміновому порядку, проте в деяких випадках строки оперативного лікування відсувалися до загоєння ран. У роботі ми використовували класифікацію АТ, яка дозволяє вибрати оптимальну тактику лікування при різних видах ушкоджень ДОПК. Однак аналіз наших клінічних спостережень дозволив виділити кілька груп внутрішньосуглобовихпереломів ДОПК відповідно до прийнятих медико-економічними стандартами: • переломи без зміщення; • черезвиросткових переломи (8 хворих - 10,4%) - 2-А3 за класифікацією АО (суглобова поверхня виростка ПК не ушкоджена, однак лінія перелому проходить по нижньому краю ліктьової ямки, т. е. дистальнее прикріплення капсулисустава, і перелом відноситься до внутрішньосуглобовим); • односторонні переломи виростків (8 хворих - 10,4%) - В1, В2 за класифікацією АО; • чрезнадмищелковие осколкові переломи виростків ПК (53 хворих - 68,8%) - С1, С2.1, С3.1 за класифікацією АО; • переломи виростків і колон ПК (4 хворих - 5,2%) - С2.2, С2. 3, С3.3 за класифікацією АО; • вертикальні переломи головчатого піднесення і блоку ПК (4 хворих -5,2%) - В3 за класифікацією АО. Хворим з ізольованими переломами ДОПК без зміщення показано стаціонарне лікування, при вступі їм накладали задню лонгетную підкладкову гіпсову пов'язку від п'ястно-фалангових суглобів до верхньої третини плеча. Гіпсову іммобілізацію використовували для створення спокою кінцівки, призначали нестероїдні анальгетики, кінцівки надавали піднесене положення, проводили місцеве охолодження з метою зменшення набряку та профілактики здавлення м'яких тканин. З урахуванням клінічної картини на 7-8-у добу після отриманої травми гіпсова іммобілізація припинялася, виконувалися контрольні рентгенограми. Ліктьовий суглоб фіксували знімною ортезной пов'язкою з шарнірними обмежувачами амплітуди руху, починалися ротаційні руху передпліччя. На 14-у добу дозволялися руху в ліктьовому суглобі. Іммобілізація тривала до 6 тижнів, виконувалися контрольні рентгенограми. При внутрішньосуглобових переломах ДОПК зі зміщенням під місцевою анестезією проводиться усунення грубого зміщення кісткових уламків і іммобілізація ліктьового суглоба задньої гіпсової лонгетно підкладкової пов'язкою від верхньої третини Лікування внутрішньосуглобових переломів плеча ДОПК з кутовою стабільністю АТ; пре-плеча до п'ястно-фалангових суглобів під кутом 90 °. Показанням для оперативного лікування переломів ДОПК служить зміщення уламків. Передопераційна підготовка хворих, як правило, починалася з моменту надходження в стаціонар. Вона включала в себе тимчасову іммобілізацію перелому, обстеження хворого, підготовку шкірного покриву в зоні передбачуваного оперативного втручання (щоденний туалет шкіри). Профілактика інфекційних ускладнень проводилася шляхом парентерального введення антибіотиків широкого спектру дії (зазвичай цефалоспо-Рінов 11-111 покоління) протягом 5 днів (перша доза - напередодні операції). Всі хворі були оперовані в строки від 1 до 30 діб з моменту травми. При виборі операційного доступу у хворих з внутрішньосуглобових переломами ДОПК ми керувалися наступним: доступ повинен забезпечувати повну візуалізацію ліктьового суглоба, створювати умови для проведення маніпуляцій в порожнині суглоба, на обох відділах виростка з його суглобовими поверхнями, а також обох колонах ПК незалежно від типу пошкодження ДОПК , а також бути безпечним по відношенню до нервово-судинним утворенням. Цим вимогам відповідає задній серединний доступ до ліктьового суглобу з остеотомією ліктьового відростка у вигляді "ластівчин хвіст" і мобілізацією ліктьового нерва. Під час операції виробляли ревізію суглоба, видаляли дрібні вільно лежать кісткові фрагменти, евакуювали гематому. Ми вважаємо необхідним використання антисептичної плівки і активне дренування післяопераційної рани протягом 24-48 ч. Для фіксації переломів ДОПК нами використовувалися спиці Кіршнера, гвинти АТ діаметром 3,5 мм, третина-трубчасті і реконструктивні пластини "Остеосинтез", "Деост", " СІМ ", АТ; реконструктивні та премоделірованние пластини длямоделірованние пластини для ДОПК з кутовою стабільністю "Striker". Лікування черезвиросткових переломів Закрита репозиція при даному типі переломів нами виконується у хворих з важкою супутньою патологією. Вона можлива у зв'язку з тим, що відсутня пошкодження хрящової поверхні виростка плеча і необхідно відновити лише кутові взаємини даної зони. Під контролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) проводилася закрита ручна репозиція, і відламки фіксувалися 4 спицями, введеними перехресно через внутрішній надмищелок під кутом 15 ° до поздовжньої осі ПК і зовнішній надмищелок - під кутом 30 °. Кінці спиць залишали над шкірою. Після операції накладали ортезную пов'язку з шарнірними обмежувачами амплітуди руху в ліктьовому суглобі і фіксували ліктьовий суглоб в положенні згинання 90 °. Через 2 тижні після операції починали "качательние" руху в суглобі з амплітудою 10 °. Спиці видаляли через 3 тижні і продовжували функціональне лікування в умовах іммобілізації ортезной пов'язкою, яка тривала до 6 тижнів з моменту остеосинтезу. Наведемо клінічний приклад: хвора У., 64 років, черезвиросткових перелом лівої ПК зі зміщенням. Після підготовки шкірних покривів хворий виконана закрита репозиція під контролем ЕОП, остеосинтез спицями, іммобілізація задньою гіпсовою лонгетно пов'язкою (рис. 1). На 8-у добу хвора переведена на шарнірну ортезную пов'язку. Результат оцінений через 1 рік як хороший (див. Рис. 1). Лікування односторонніх переломів ДОПКВиполнялась репозиция суглобової поверхні, фіксація кістковими Цапка. Другим етапом виконувалася провізорна-Лечейоіш ЗЖ ГРезультати досліджень Рис. 1. Хвора У., черезвиросткових перелом лівої ПК зі зміщенням. Рентгенограми ліктьового суглоба до (а, б) і після остеосинтезу спицями (в, г), через 3 тижні після операції, спиці видалені (д, е). Функціональний результат (ж, з). (Г) Рис. 2. Хвора П., закритий перелом зовнішнього відділу виростка правої ПК зі зміщенням уламків. Рентгенограми ліктьового суглоба (а, б) після остеосинтезу (фіксатори з ліктьового відростка видалені). Функціональний результат через 1 рік (в, г). етапна фіксація спицями, вводився меж-фрагментарний гвинт. Третім етапом відламок фіксувався пластиною. Клінічний приклад: хвора П., 43 роки, закритий перелом зовнішнього відділу виростка правої ПК зі зміщенням уламків. При надходженні накладена задня гіпсова лонгет. Виконаний остеосинтез ДОПК третину-трубчастої пластиною, функ-Лікувальна справа 3.2008 --------------------- ціональний результат оцінений через 1 рік з моменту операції (рис. 2). Лікування чрезнадмищелкових многооскольчатих переломів ДОПКПервим етапом відновлювалася суглобова поверхня, відламки провізорного фіксувалися кісткової цапкой або спицями, після чого вводилися межфрагментар-Рис. 3. Хворий А., чрезнадмищелковий перелом. Рентгенограми ліктьового суглоба до (а, б) і після остеосинтезу пластинами (в, г). Функціональний результат через 1 рік (д, е). ниє гвинти паралельно суглобової поверхні блоку ПК. Другим етапом виконувалася провізорна фіксація виростків ПК за допомогою спиць до проксимального уламка. Третій етап полягав у фіксації перелому двома пластинами. Додаткова зовнішня іммобілізація в післяопераційному періоді нами не проводилася за умови точної репозиції та стабільного остеосинтезу. Клінічний приклад: хворий А., 70 років, відкритий перелом дистальних метаепіфіза променевої та ліктьової кісток правого передпліччя зі зміщенням уламків, відкритий багатоуламковий чрезнадмищел-ковий перелом дистального відділу правої ПК зі зміщенням уламків. Після загоєння ран і підготовки шкірних покривів в зоні оперативного втручання через 3 тижні після травми хворому одноетапно послідовно були виконані остеосинтез ПК мищелкових та реконструктивної пластинами з кутовою стабільністю АТ (рис. 3) і іммобілізація кісток право-го передпліччя модульним дистракційним апаратом зовнішньої фіксації. Функціональний результат через 1 рік після операції оцінений як хороший (див. Рис. 3). Лікування переломів виростків і колон ПКПрі даному типі внутрішньосуглобовихпереломів ДОПК нами використовувався розширений задній операційний доступ. Перший етап репозиції - відновлення суглобової поверхні ПК. Другий етап - провізорна фіксація уламків. Паралельно суглобової поверхні блоку ПК вводилися гвинти, а проксимально в перпендикулярному напрямку до сагітальній лінії перелому - 1 або 2 компресуюче гвинта. Таким чином, створюється єдиний дистальний уламок. Третій етап - репозиція і остеосинтез ПК двома пластинами за правилами стабільного накісткового остеосинтезу. Можливе застосування однієї пластини. Клінічний приклад: хворий Б., 29 років, закритий чрезнадмищелковий перелом Рис. 4. Хворий Б., чрезнадмищелковий перелом лівої ПК з пошкодженням обох колон, остеосинтез пластиною. Рентгенограми ліктьового суглоба до (а, б) і після остеосинтезу пластиною (в, г). Вид післяопераційного рубця при розширеному задньому доступі (д), функціональний результат через 1 рік (е, ж). лівої ПК з пошкодженням обох колон, закритий перелом верхньої третини правої ліктьової кістки, осколковий перелом головки правої променевої кістки. Одноетапно паралельно під ендотрахеальний наркозом виконана відкрита репозиція, остеосинтез лівого плеча пластиною (рис. 4), відкрита репозиція, остеосинтез правої ліктьової кістки пластиною, резекція головки правої променевої кістки. Результат лікування через 1 рік після операції хороший (див. Рис. 4). Лікування вертикальних переломів головчатого піднесення і блоку ПКПрі ізольованому переломі головчатого піднесення для його репозиції і фіксації достатньо виконання зовнішнього доступу до ліктьового суглобу. При верти -кальном переломі блоку або поєднанні перелому блоку і головчатого піднесення необхідно використовувати задній доступ клоктевому суглобу з остеотомією ліктьового відростка. Для фіксації головчатого піднесення нами використовувалися малі кортикальні і спонгіозні гвинти, які вводилися ззаду наперед під кутом один до одного. Також використовувався спосіб фіксації із зануренням головки гвинта в товщу хряща, коли гвинт вводиться спереду. Використовувалися пластини з кутовою стабільністю. Дану фіксацію при наявному переломі не можна вважати стабільною, у зв'язку з чим ліктьовий суглоб фіксується шарнірній ортезной пов'язкою. Клінічний приклад: хвора М., 67 років, закритий перелом головчатого піднесення правого плеча зі зміщенням (рис. 5). Хворий з метою уточнення діагнозу виконана КТ правого ліктьового суглоба, при якій визначається перелом блоку та головчатого піднесення ПК (більш виразно - на тривимірної моделі ліктьового суглоба). Виконана відкрита репозиція і фік-сація блоку ПК двома спицями, головчатого піднесення - двома гвинтами. Ліктьовий суглоб иммобилизован шарнірній ортез-ної пов'язкою. Результат лікування через 1 рік розцінений як хороший (див. Рис. 5). У тих випадках, коли відкрита репозиція і погружной остеосинтез були протипоказані, ми застосовували позавогнищевий кому-прессіонно-дистракційний остеосинтез спиці-стрижневими апаратами. Терапія в післяопераційному періоді Важливу роль у відновленні функції ліктьового суглоба грає комплексна терапія в післяопераційному періоді. Після припинення дренування ліктьового суглоба, яке тривало 24-48 год залежно від кількості виділень, хворому рекомендувалося починати активні і пасивні рухи в ліктьовому, плечовому і променезап'ястковому суглобах. Всім хворим виконувалося еластичне бинтування пошкодженої кінцівки від п'ястно-фалангових суглобів до верхньої третини плеча. Активне згинання іразгібаніе починали відразу після видалення дренажної системи, але за умови виконання хворим підготовчих вправ (активних рухів в плечовому суглобі, суглобах кисті, ротаційних рухів передпліччя). Після загоєння рани і зняття швів хворим рекомендували теплі ванночки (з температурою води до 37 ° С), після чого виконувався весь комплекс вправ. На період розробки хворим призначалися нестероїдні протизапальні препарати з метою профілактики розвитку гетеротопічною оссификации. Хворим з чрезнадмищелковимі мно-гооскольчатимі переломами виконували курс провідникових блокад на рівні плечового сплетення (по 20 мл 1% розчину лідокаїну 1 раз на тиждень, 3 введення на курс). Після досягнення анестезії починали руху в ліктьовому суглобі. Однак редрессаціі не виконували, також не призначалися хворим фізіопроцедури з урахуванням ризику розвитку гетеротопічною оссификации .------------------ т Ш справу 3.2008 ШШРезультати лікування Терміни спостереження від 6 місяців до 1 року ми ... Канд. мед. наук. . мед. наук. дис. ... Канд. мед. наук. ... Канд. мед. наук. Br.