Ревмокардит, симптоми і лікування

Оцінюючи наслідки і ступінь функціональних порушень, особливо виділяють ендокардит. Однак у більшості випадків до процесу залучаються також міо-і перикард. Завдяки успіхам у боротьбі з ревматизмом захворюваність ревмокардитом значно знизилася. Симптоми. Найчастіше захворювання розвивається у дітей і підлітків. Майже у 80% дітей при ревматизмі знаходять ознаки ураження серця, зміни суглобів та інших органів виявляють тільки в частині випадків при ретельному дослідженні. У дорослих ревмокардит може протікати в гострій формі або тривалий час непомітно. Діагноз встановлюють на підставі симптомів активного кардита та інших клінічних проявів ревматизму. Морфологія. В інтерстиціальній тканині міокарда виявляють патогномонічні для ревматизму вузлики Ашоффа-Гейпеля. Вони складаються з фібриноїдного і Оксифільні матеріалу, інфільтрованою гістіоцитами, іноді лімфоцитами і великими, почасти багатоядерними, клітинами. У деяких з них відзначають центральне поздовжнє розподіл ядерного хроматину. Їх називають також клітинами Анічкова, Ашоффа, або миоцитами. Проте їх генез з клітин м'яза серця ще не доведений. Можливо, вони походять з клітин сполучної тканини. При подальшому перебігу захворювання замість безформного скупчення клітин з'являються веретеноподібні утворення, що складаються з довгастих клітин. Подібні гранульоми, тільки без клітин Анічкова, можуть спостерігатися в сполучної тканини інших органів. Від вузликів Ашоффа-Гейпеля потрібно відрізняти «м'язову гранульому», яка формується навколо вогнищевих некрозів м'язових волокон. При надзвичайно гострому і тяжкому перебігу знаходять також неспецифічний ексудативний міокардит. Функціональні порушення серця не можна пов'язувати зі ступенем гранулематозних змін. Мабуть, більш істотну роль відіграють ураження міокарда за рахунок імунних чи інших механізмів. Ревматичний процес спочатку веде до набряку клапанів серця, клітинної інфільтрації і, нарешті, до тромбоцитарним і фібриноїдним відкладів на зміненої поверхні ендотелію. При одужанні відбувається фіброзне рубцювання з відповідною деформацією клапанів і сухожильних ниток. Кінцева стадія характеризується сполучнотканинних рубцем. На розпушеному поверхні ендокарда утворюються тромби з фібрину і тромбоцитів, які поступово піддаються фіброзірованію. У дрібних і середніх судинах виявляють фібриноїдних некроз і частково гранулематозное запалення. Патогенез. При бактеріологічному дослідженні іноді вдається виділити стрептококи, однак уявлення про те, що ревмокардит є результатом безпосереднього ураження серця стрептококами, малоймовірно. Крім того, доведено роль L-форм. З часу досліджень Klinge експериментальної сироваткової хвороби розвиток ревматизму, а особливо кардита, все більше пов'язують з цими імунними реакціями. Проте вичерпних пояснень ревматичного процесу не існує. Про імунному генезі ревмокардіта свідчать два спостереження: наявність аутоантитіл до антигенів тканини міокарда та перехресних реакцій між антигенами стрептококів і тканини серця. Аутоантитіла до антигенів тканини міокарда. Вперше аутоантитіла при ревматизмі були описані в 1937 р за допомогою РСК при використанні екстрактів, виділених на сольовому розчині з тканини серця. У 50-і роки для цієї мети з успіхом застосували пасивну агглютинацию на колоїдних частинках, або РПГА. Останнім часом поширений метод імунофлюоресценції. За допомогою РСК вдається виявити антитіла в 50-65% випадків ревматизму і ревматичних уражень серця, однак реакція малоспеціфічна, тому що антитіла виявляють у 30% випадків при інших захворюваннях і у 20% здорових осіб. Дослідження за допомогою методу пасивної аглютинації г (на частинках коллоида) дають позитивні результати у 75% хворих на ревматизм і дуже рідко в осіб контрольної групи. За допомогою РПГА антитіла визначають у 33% хворих на ревматизм і у 17% осіб, які страждають іншими захворюваннями серця. У здорових донорів реакція буває позитивною тільки в 6% випадків. Таким чином, вважають, що реакція, що виявляє антитіла до тканини міокарда, досить характерна для цих станів, але малочутлива. В якості антигену застосовували свіжий або ліофілізований гомогенат тканини серцевого м'яза. Нерідко відзначають позитивні реакції з гомогенату тканини печінки і нирок. Ймовірно, вони обумовлені наявністю антитіл до колагену, які з'являються незалежно від антитіл до антигенів тканини міокарда. Особливо інформативний метод імунофлюоресценції, Kaplan розрізняє щонайменше чотири типи флюоресценції: диффузную саркоплазматический (D, ДСФ), інтерміофібріллярную (IMF, ІМФ), сарколеммную і субсарколеммную (SSL, ССФ), флюоресценцію поперечної смугастість (В, ФПІ). ДСФ можна спостерігати при різних запальних захворюваннях та інфаркті міокарда. Припускають, що відповідальний антиген подібний кардиолипину. У хворих на ревматизм насамперед відзначають ССФ. Тип ІМФ зустрічається рідко. Антиген, відповідальний за ССФ, присутній також в поперечнополосатой мускулатурі. Антиген, реагує з антитілами, світіння яких локалізовано в області поперечної смугастість, виявлений в тканини серця, скелетної мускулатури і, можливо, в міоцитах вилочкової залози. У перехресні реакції з антигеном стрептококів він не вступає. Позитивні результати (ССЛ або ІМФ) можна спостерігати в 25-97% випадків при активному ревматичному процесі, в 21-63% випадків при вадах серця без клінічних ознак активізації ревматизму і у 0-4% здорових осіб. При ревматизмі реакція буває позитивною в 2 рази частіше, ніж при неускладненій стрептококової інфекції (51-63 і 24-26% спостережень відповідно). Антитіла, що дають ФПІ при ревматичному процесі, виявляють значно частіше, ніж при неускладненій стрептококової інфекції. Цікаві також позитивні реакції при посткардіотоміческом синдромі. Ці антитіла лише частково перехресно реагують зі стрептококовими антигенами. Діагностичні спостереження з використанням АГТ і імунофлюоресценції показали, що антитіла з'являються до, іноді після розгортання клінічної картини ревматизму, а найчастіше на 1-му тижні захворювання і швидко досягають максимальної активності. Падіння титру антитіл може бути відносно швидким або надзвичайно повільним. Іноді відзначають серологічні зрушення без відповідних клінічних симптомів. Титр антитіл до спиртового екстракту тканини серцевого м'яза зберігається протягом декількох місяців без змін. Кореляції між результатами РСК і тесту імунофлюоресценції не відзначено. Перехресні реакції між антигенами тканини серцевого м'яза і стрептококів вперше продемонстрували Kaplan і співавт. Антигенное схожість було доведено трьома методичними прийомами: шляхом дослідження перехресних реакцій антистрептококових і антіміокардіальних сироваток, а також завдяки вивченню перехресних реакцій у хворого з стрептококової інфекцією. При роботі з антистрептококових кролячій сироваткою вдалося отримати ССФ з тканинами м'язи серця, скелетної і гладкою мускулатурою в області певних судин. Перехресні реакції обмежені не тільки мускулатурою і стрептококами групи А. Відповідальний антиген виявлений також у бактерій серогрупи G. Він локалізується в клітинній мембрані, а в мускулатуру - в сарколеммной оболонці. Перехресно реагує антиген не присутній у гладкої мускулатури печінці, нирках і наднирниках. Антисироватка проти стрептококів групи А типу 1 реагує також з антигенами, локалізованими в області поперечної смугастість, що спостерігається при флюоресценції. Досі не з'ясовано значення перехресної реакції між речовиною А і глікопротеідамв клапанів серця. Одержувані експериментально сироватки до тканини міокарда можуть преципітувати екстракти, приготовлені з стрептококів. Детальні дослідження показали, що антигени стрептококів тісно пов'язані з М-протеїном. Відповідно до цього їх визначають у всіх або у більшості штамів А-стрептококів. Ці антигени також характерні і для мікроорганізмів серогрупп С і G. Вони частково тіпоспеціфічни. Особливо детально вивчені співвідношення з М-протеїнами типів 5, 12, 19. Все це дозволило припустити, що існує молекулярний комплекс, в якому М-протеїн виступає як білок-носій, а перехресно реагує антиген - в якості гаптена. Даний комплекс міститься у фракціях клітинних оболонок і мембран. Перехресно реагують детермінанти, локалізовані на мембрані і в клітинній оболонці, цілком ймовірно, ідентичні і лише пов'язані на різних білках-носіях. При дослідженні сироваток осіб, які страждають на ревматизм, ревматичні хворобами серця, гломерулонефритом, а також неускладненими стрептококовими інфекціями, виявляють антитіла, які за результатами імунофлюоресценції володіють особливою аффинностью до м'язових волокон серця. Крім того, спостерігають реакцію преципітації з перехресно реагує антигеном стрептококів. Преципітуючих антитіла можна видалити шляхом абсорбції гомогенатом тканини серця людини, а типову ССФ (SSL) можна запобігти, застосовуючи для абсорбції екстракт з стрептококів. Позитивний преціпітаціонно-абсорбційний тест доводить, таким чином, продукцію антитіл до перехресно реагує антигенів: сарколеммним, субсарколеммним і саркоплазматическим структурам волокон серцевого м'яза. У дослідженнях Kaplan цей тест виявився позитивним у хворих на ревматизм (55%), ревматичними ураженнями серця (58%), гломерулонефритом (60%) і стрептококовими інфекціями (24%). У контрольній групі позитивні результати відзначені лише в 2% випадків. Патогенетичне значення цих та інших антитіл до перехресно реагує антигенів ще не доведено. Тим часом були описані та інші перехресні реакції, наприклад між вуглеводами А-стрептококів і структурним гликопротеидом клапанів серця, а також шкіри, хряща і рогівки. Аутоантитіла у високому титрі виявляються при гострому ревматизмі і тривало зберігаються в разі поразки серця. Антистрептококових сироватка або сироватка хворих на ревматизм дає перехресну реакцію з стрептококом, а також ендотелієм судин, клітинами синовіальної оболонки і фібробластами. Відповідальний антиген - білок мембран стрептококів. Чітких кореляцій з клінічними даними досі не встановлено. І нарешті, виявлені перехресні реакції між Гіалуронат стрептококів і протеогликанами хряща людини, а також синовіальної тканини. Імунологічні дослідження. Kaplan і співавт. визначили в біоптатах серця 18% хворих з неактивним ревматичним процесом вогнищеві відкладення Ig і С3 між м'язовими волокнами, в інтерстиціальної сполучної тканини, а також у незначній кількості в гладкої мускулатури судин і ендокардит. В м'язових волокнах відкладення знаходили в антисарколемальних і субсарколеммном просторі, а в сполучної тканини - насамперед поблизу колагенових волокон. Точно ідентифікувати антитіла допомогою елюції досі не вдалося. При звичайному гістологічному дослідженні в зазначених областях виявляють більш-менш виражені фібриноїдні зміни. При електронній мікроскопії реєструють поразку сарколеми і базальної мембрани волокон серцевого м'яза, а також структури колагену. Переважно виявляють антитіла класів Ig G і меншою мірою Ig A і Ig M. У вузликах Ашоффа імуноглобуліни майже не визначалися. Правда, інші дослідники знаходили відкладення глобулінів у вузликах Ашоффа і навколишнього периваскулярной сполучної тканини. Особливо масивну інфільтрацію мускулатури серця глобулинами і С3 виявляли у дітей, загиблих внаслідок зупинки серця при важкому ревматичному процесі. Відкладення були більш поширеними, ніж передбачалося на підставі результатів звичайного гістологічного дослідження. В клапанах серця їх виявляли не тільки в проксимальних відділах, що містять м'язові волокна, але і в дистальних. На закінчення можна констатувати, що не викликає сумніву теза про участь імунних механізмів у патогенезі ревмокардіта. Аутоантитіла виявляють до різних (у тому числі не ідентифікованим) антигенів серцевого м'яза. Слід особливо відзначити факт антигенного подібності між стрептококами і антигенами тканини міокарда. Вироблення антитіл до нерозчинним антигенів тканини серцевого м'яза (гомогенат або зріз тканини) корелює з клінічними ознаками ревмокардіта, чого не можна стверджувати щодо антитіл до водо- і спирторозчинні антигенів. Т-клітинна сенсибілізація. Припущення про імунних реакціях Т-клітинного типу висловлювалися неодноразово, проте переконливі докази досі не отримані. Дослідження продукції антитіл до антигенів тканини міокарда або стрептококів привели до суперечливих результатів. Навіть у позитивних випадках показник підтверджених результатів не перевищує 20%. Можливо, більш значну роль відіграють нерозчинні антигени. Ще не цілком зрозумілі дані про зниження проліферативної активності лімфоцитів при стимуляції антигеном стрептококів у хворих в початковій стадії захворювання і про недостатню здатності до стимуляції в MLC. Профілактика і лікування. Надійним засобом профілактики служить своєчасне призначення антибіотиків і запобігання рецидивів шляхом тривалого курсу пеніциліну. Завдяки цим заходам захворюваність значно скоротилася. Перспективи активної імунізації стрептококовими антигенами поки не визначені. Застосування препаратів, що містять перехресно реагують антигени, може збільшити небезпеку ураження серця. При активному ендокардиті насамперед показані кортикостероїди і саліцилати. Завдяки їм запальні зміни зазнають досить швидкий зворотний розвиток. Проте до цих пір не доведено, чи можна тим самим зменшити ступінь незворотних змін.