хламідійноїінфекції У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? ОБМІН ОПИТОМХламідійная інфекція у новонароджених дітей: діагностика та лікування І. І. Євсюкова НДІ акушерства і гінекології ім. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург У статті характеризуються особливості перебігу хламідійної інфекції у новонароджених, вказується на її неблаготворное вплив на розвиток дітей за відсутності етіотропної та комплексної терапії. Пропонуються раціональні схеми лікування, перевірені автором на достатньому контингенті хворих, в тому числі - в катамнезе. Ключові слова: новонароджені, хламідійна інфекція, діагностика, комплексна терапія, катамнез Chlamydiosis in neonates: diagnosis and treatment II Evsyukova DO Ott Research Institute of Obstetrics and Gynaecology, Russian Academy of Medical Sciences, St. Petersburg The article focuses on peculiarities of the chlamydial infection course in neonates, pointing out its unfavourable influence upon development and growth of newborn infants devoid of etiotropic and comprehensive therapy, also suggesting rational therapeutic regimens confirmed by a sufficient cohort of the patients, including - in catamnesis. Key words: neonates, chlamydiosis, diagnosis, comprehensive therapy, catamnesis В останні роки в осіб дітородного віку значно зросла частота хламідійної інфекції, головним чином її хронічної персистуючої форми. Активація захворювання під час вагітності, особливо при наявності ускладнень, веде в 40-70% випадків до внутрішньоутробного інфікування плода. Незважаючи на широке застосування макролі-дів (Вільпрафену, Макропена, Роваміцин, Еритроміцину) у вагітних жінок при виявленні хламідіозу інфікування новонароджених, за нашими даними, наступало в 12-14% випадків. Небезпека інфікування дитини хворою мотлоху-діозом матір'ю зберігається і після народження. Все це визначає актуальність проблеми ранньої діагностики та лікування хламідійної інфекції у новонароджених дітей. Відомо, що внутрішньоутробне зараження плода відбувається трансплацентарним (гематогенним) або контактним шляхом при плаценти або хоріоамніоніте і при інфікуванні з # <оло-плодових вод. для хламідійноїінфекції характерно часте ураження посліду з картиною хронічного запалення у вигляді базального і париетального децідуіта, а також інтервіллузі-та і віллузіта з переважанням лімфоцитів серед інфільтруючих елементів. особливості морфофункціональних змін последов, нерідка затримка внутрішньоутробного розвитку плодів (28%), а також наявність у більшості новонароджених (у тому числі витягнутих шляхом операції кесаревого розтину) поєднаного ураження декількох функціональних систем для кореспонденції: евскжова інна іванівна, доктор медичних наук, професор, керівник перинатального відділу нді акушерства і гінекології ім. д. о. отта рамнадрес: 199034, санкт-петербург, лінія менделєєва, 3 телефон: (812) 328-2361статья надійшла 12.12.2002 р, прийнята до друку 28.04.2003 р іуказивают на переважно трансплацентарний шлях інфікування. первинне ураження судинної системи плода і в першу чергу органів з найбільш інтенсивним кровопостачанням (мозок, печінка, серце, нирки) визначає особливості клінічних проявів захворювання в ранньому неонатальному періоді, а саме: переважно генералізовану форму інфекції з ураженням цнс (менінгоенцефапіт), серця (кардіомі -опатія), легень (пневмонія), шлунково-кишкового тракту та інших органів, ускладнюється розвитком двс-синдрому. крім того, спостерігаються локальні форми інфекції, коли в клінічній картині захворювання виявляються симптоми ураження однієї функціональної системи (мапосімптомная пневмонія, гастроентерит або кон'юнктивіт). вони, як правило, діагностуються до кінця першої - на другому тижні життя. клінічні прояви в ранньому неонатальному періоді можуть бути відсутні, що дозволяє говорити про хронічну персистуючої або латентній формі інфекції. за нашими даними, вона спостерігається у кожного третього інфікованого хламідіями дитини. загострення захворювання може виникнути на першому році життя і пізніше, коли зв'язок з внутрішньоутробним інфікуванням втрачається з виду. результати наших проспективних досліджень (від народження до 9 років) свідчать про те, що у більшості дітей персистенция с. trachomatis зберігається. при цьому 82,3% дітей знаходяться під наглядом невропатолога з діагнозом мінімальної мозкової дисфункції; 29,4% спостерігаються у кардіолога у зв'язку з патологією серцево-судинної системи. у 29,4% виявляються захворювання шлунково-кишкового тракту, а у 17,6% є алергічні прояви. інші дослідники вказують на високий відсоток інфікованих хламідіями пацієнтів серед дітей з атопічним дерматитом і реактивним артритом. nследовательно, важливо своєчасно запідозрити можливість внутрішньоутробного інфікування дитини хламідіями, провести ретельне його обстеження і в разі підтвердження діагнозу - призначити необхідне комплексне лікування. при відборі дітей до групи ризику внутрішньоутробного інфікування потрібно проаналізувати анамнез матері. враховуються: діагностований раніше урогенітальний хламідіоз, аутоімунні хвороби, хронічні захворювання органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи, а також вказівки на хронічний аднексит, позаматкову вагітність, запальні зміни після абортів або попередніх пологів, загрозу переривання цієї вагітності, передчасне відходження навколоплідних вод , відшарування плаценти. множинні стигми дізембріогенеза у новонародженого, затримка його внутрішньоутробного розвитку, симптоми гіпоксії та уповільнена постнатальная перебудова гемодинаміки в сукупності з даними анамнезу матері є підставою для проведення лабораторної діагностики хламідійної інфекції. відомо, що цикл розвитку хламідій в інфікованій клітині становить 48-72 години і полягає в трансформації метаболічно неактивних елементарних тілець (ет - інфекційна форма) через проміжні (пт) в ретикулярні тільця (рт - вегетативна форма), які в клітці проявляють високу метаболічну активність , бінарно діляться і дозрівають до ет. останні після розриву мембрани включення (фагосоми з ет) викидаються в міжклітинний простір і знову інфікують інші клітини. захоплення ет макрофагами і лімфоцитами не завжди закінчується їх лізисом, що сприяє переносу збудника по лімфо- і кровотоку і генералізації інфекції. отже, збудник в організмі може перебувати як у вигляді різних форм, так і на різних стадіях розподілу. якщо ж почався процес клітинного поділу хламідій призупиняється, то утворюються так звані /.-форми хламідій, не чутливі до антибіотиків і в результаті зміни антигенних властивостей вислизають від впливу специфічних антитіл. збудник в такому стані може перебувати невизначено довго, що обумовлює хронічну персистирующую форму хламідіозу з періодичною активацією інфекційного процесу. знання особливостей біологічного циклу збудника дозволяє цілеспрямовано підійти до аналізу результатів обстеження дитини. »матеріалами для дослідження у новонароджених служать со-скоби з кон'юнктиви нижньої повіки, задньої стінки глотки івульви, сеча і кров. за нашими даними, збудник однаково часто (в 20-30% випадків) виявляється в цих матеріалах, взятих у перші 10 днів життя дитини. для виявлення с. trachomatis використовують молекулярно-генетичний метод - полімеразну ланцюгову реакцію (плр), що відрізняється високою чутливістю і специфічністю (90-100%). метод виділення культури клітин, прийнятий за «золотий стандарт», володіє 70% чутливістю і 100% специфічністю. враховуючи можливість персистуючої форми інфекції для виявлення збудника і достовірної діагностики, необхідно використовувати обидва методи. при цьому слід підкреслити, що негативний результат плр, отриманий при одноразовому дослідженні, ще не є доказом відсутності хламідійної інфекції. серологічна діагностика хламідіозу заснована на виявленні в сироватці крові антихламідійний антитіл ig a, ig m, ig g за допомогою мікроімму-нофлюоресцентного та імуноферментного методів. однак у більшості випадків титр специфічних ig g-антитіл у новонароджених дітей відсутній або дорівнює такому у матері. діагностичне значення має перевищення у дитини в 2 рази титру антихламідійний антитіл матері і збереження або наростання його при повторному обстеженні через 3-4 тижні. проте для проведення етіотропної терапії захворювання недостатньо встановити наявність збудника. необхідно визначити, яка - гостра або хронічна (персистуюча або латентна) інфекція має місце, оскільки чутливі до антибіотиків тільки ті внутрішньоклітинні форми збудника (ретикулярні тільця), які знаходяться на стадії активного розмноження. диференційно-діагностичні критерії суперечки хламідійноїінфекції представлені в таблиці. лікування хламідійної інфекції у новонароджених має бути комплексним: організація оптимальних умов навколишнього середовища, грудне вигодовування, корекція обмінних порушень, етіотропна, імуномодулююча та симптоматична терапія. європейське керівництво з діагностики та лікування хламідійної інфекції у немовлят в якості етіотропної терапії пропонує використовувати макроліди (еритроміцин 50 мг / кг / добу орально в чотири прийоми протягом 10-14 днів і азитроміцин дітям з масою тіла більше 45 кг в тій же дозі, що і дорослим -1 г). однак наші багаторічні клінічні спостереження і результати наукових досліджень вказують на необхідність диференційованого підходу до методики лікування при виражених клінічних симптомах захворювання і при безсимптомному його перебігу. крім того, наш досвід примі-таблиця. диференційно-діагностичні критерії гострої і хронічної хламідійної інфекції (зведені дані) показники теченіезаболеванія гостре хронічне морфологія збудника розмноження збудника клінічні прояви полімеразна ланцюгова реакція лшііг пряма імунофлюоресценція культура клітин антитіла в крові антитіла до білка теплового шоку елементарні (ет), проміжні (пт), ретикулярні (рт) тільця інтенсивне є позитивна позитивна позитивна ig a, ig m, ig gотсутствуютперсістірующее наявність дрібних змінених рт і пт, невелике число типових ртпостоянное, але слабке, що не досягає критичної величини ні або субкпініческое протягом позитивна негативна негативна при одному пасажі тільки 1дв, титр в парних сироватках постійний є 1д а, 1двлатентное наявність ет, не вступають в життєвий цикл (позаклітинні вакуолі, що містять ет) немає розмноження ні позитивна позитивна позитивна титр 1дв низький з тенденцією до зниження у парних сироватках відсутні і. і. євсюкова / питання сучасної педіатрії , 2003, т. 2, №3, с. 88-91ненія різних макролідів у новонароджених дозволяє обгрунтувати переважне використання деяких з них. відомо, що макроліди відносяться до інгібіторів білкового синтезу і тому ефективні тільки проти швидко зростаючих мікроорганізмів. макроліди мають липофильностью, легко всмоктуються в тонкій кишці, добре проникають через гіс-тогематіческіе бар'єри і накопичуються в тканинах, де їх концентрація в 10 разів перевищує таку в крові, а для азітро-мицина (сумамеду) в 100 разів. низькі тканинні концентрації характерні для рокситроміцину (рулід), що, як вважають, обумовлено високим ступенем зв'язування препарату з білками крові. відомо, що серед макролідів азаліди сумамед володіє найбільшою здатністю до накопичення в гранулоціт-тах і тканинних макрофагах, фібробластах і підвищує їх фагоцитарну активність. макроліди метаболізуються в печінці за участю цитохрому р-450, причому сумамед не окислюються останнім і тому не впливає на метаболізм інших одночасно використовуваних препаратів. це особливо важливо при виборі лікарських засобів для лікування новонароджених дітей. виведення макролідів відбувається в основному з жовчю, частково з сечею. для лікування хламідійної інфекції з клінічними проявами захворювання до 1994 року ми використовували еритроміцин в дозі 50 мг / кг / добу, розділеної на 3 прийоми, протягом 21 дня, враховуючи необхідність впливу на збудник протягом 7-8 циклів його трансформації. виявилося, що застосування еритроміцину в ранньому неонатальному періоді в більшості випадків веде до клінічного одужання, але персистенция хламідій після лікування була виявлена ??у 55% ??доношених і у 75% недоношених дітей, обстежених протягом першого року життя, що вимагало проведення повторних курсів. у разі тяжкої генералізованої форми внутрішньоутробної хламідійної інфекції еритроміцин часто був не ефективний. це спонукало нас розглянути можливість використання макролідів з покращеними фармакокінетичними властивостями, і зокрема сумамеду і вільпрафену, які ми застосували у 148 новонароджених. перша група складалася з 12 доношених дітей, які отримували для лікування внутрішньоутробної пневмонії вільпрафен в дозі 40 мг / кг на добу в 2 прийоми протягом 10 днів. клінічна оцінка результатів лікування показала не тільки одужання дітей, підтверджене результатами повторного рентгенографічного обстеження, а й повну елімінацію збудника. новонароджені добре переносили препарат, який не зригувати. однак на 4-5 добу від початку прийому вільпрафену у всіх, незважаючи на нормальний характер стільця, з'являлася гіперемія шкіри сідниць, що було розцінено як прояв алергічної реакції. слід підкреслити, що всі діти отримували одночасно з антибіотиком лактобактерин. ефективність сумамеду вивчена у 136 новонароджених, серед яких 20 народилися на 34-36 тижні вагітності. у стані легкої асфіксії народилися 23 пацієнта (16 доношених і 7 недоношених). у12 доношених і 6 недоношених відзначена затримка внутрішньоутробного розвитку (у 13 - гіпотрофія-ний, у 4-х - гипопластический і у одного - змішаний варіанти). генералізована форма інфекції спостерігалася в однієї дитини, народженої на 28 тижнів вагітності. ще у трьох глибоко недоношених дітей (гестаційний вік менше 34 тижнів) захворювання протікало за типом синдрому дихальних розладів. внутрішньоутробна пневмонія діагностована клі-нічних у 22 доношених і в 5 недоношених дітей. рентгенографічне дослідження показало зниження пневматізаціі легенів у 12 дітей, двосторонню перибронхіальну інфільтрацію у 3-х, у всіх інших - значне посилення судинного малюнка. клінічні симптоми пневмонії виявлялися на 1-4 день життя, дихальна недостатність була виражена помірно, але у всіх випадках поєднувалася з розладами функцій серцево-судинної системи (приглушеність або нечистота тонів серця, систолічний шум, тахікардія). на рентгенограмі виявлялося збільшення розмірів серця за рахунок правих відділів (шаровидне серце). ехокардіографічне дослідження виявляло гіпер- або гипокинетический варіант гемодинаміки, а також зміни клапанного апарату серця у вигляді підвищеної акустичної щільності стулок. екг свідчила про перевантаження правих відділів серця, блокаді правої ніжки пучка гіса, порушеннях обмінних процесів в міокарді. аналогічні зміни серцево-судинної системи були різко виражені ще у 18 дітей, які не мали симптомів пневмонії. у 35 дітей спостерігалися сригіва-ня, здуття живота. у всіх недоношених і у кожного другого доношеної дитини спостерігалася і неврологічна симптоматика (синдроми гіперзбудливості або пригнічення функцій цнс). нейросонографія виявляла перивентрикулярний або дифузний набряк мозку. кон'юнктивіт відзначений у 5 дітей у поєднанні з іншими проявами хламідійної інфекції. курсова доза сумамеду, який діти отримували один раз на добу за 1-1,5 год до годування, склала 30 мг / кг. при 3-денному курсі вона була розділена на 3 прийоми, а при 5-денному -дитина отримував в 1-й день 10 мг / кг і в наступні 4 дні по 5 мг / кг. поряд із загальноприйнятими схемами застосування сумамеду (3- і 5-денні курси лікування) нами була застосована нова дробова схема дозування препарату: курсова доза була розділена на 3 прийоми в 1-й, 7-й і 14-й дні лікування (схема 1- 7-14). остання схема використання препарату була обгрунтована унікальними фармакокінетичними властивостями сумамеду, що має тривалий період напіввиведення (68 годин) і здатного до збереження мінімальної переважної концентрації (0,125 мкг / мл) в інфікованих тканинах протягом 7 днів. при лікуванні ускладнених форм хламідії-оза у дорослих людей ця схема продемонструвала відповідну вимогам вооз етіологічну ефективність, засновану на можливості досягнення ерадикації збудника за рахунок створення терапевтичної концентрації препарату у вогнищі запалення протягом 6-8 циклів розвитку хламідій, високу комплаентность і мінімум побічних ефектів. суттєве значення для застосування останньої схеми лікування мав і той факт, що у разі легкого перебігу захворювання вона дає можливість доліковування дитини в амбулаторних умовах. література1. 2000; захворювання, що передаються статевим шляхом. захворювання, що передаються статевим шляхом.