Показання та протипоказання до ендопротезування - Ендопротезування, Ендопротезування кульшового суглоба - Хірургія та лікування

    Ендопротезування міцно увійшло в арсенал сучасних методів лікування захворювань та наслідків травм тазостегнового суглоба. Успіхи останніх років у цій галузі призвели до того, що багато хірурги виконують органозберігаючі операції досить рідко і лише на ранніх стадіях коксартрозу (як правило, диспластичної етіології) або асептичного некрозу головки стегнової кістки (АНГБК). Ендопротезування кульшового суглоба найбільш часто виконується з приводу деформуючого артрозу різної етіології, наслідків асептичного некрозу головки стегнової кістки, помилкового суглоба шийки стегнової кістки, ревматоїдного артриту, хвороби Бехтерева і пошкоджень області тазостегнового суглоба. Метою операції є ліквідація больового синдрому, поліпшення функції суглоба і якості життя. Загальновизнаними показаннями до ендопротезування кульшового суглоба є: двосторонній деформуючий артроз II-III ступеня; односторонній деформуючий артроз III ступеня; деформуючий коксартроз III ступеня і анкілоз одного з великих суглобів на цій же кінцівки; односторонній коксартроз II-III ступеня одного кульшового суглоба і анкілоз контралате- рального; двосторонній фіброзний або кістковий анкілоз кульшових суглобів (хвороба Бехтєрєва); асептичний некроз головки стегнової кістки III-IV ступеня; посттравматичний коксартроз III ступеня на грунті важких ушкоджень вертлюжної западини; перелом і помилковий суглоб шийки стегнової кістки у хворих старше 70 років; пухлинні процеси в голівці і шийці стегнової кістки, що вимагають резекції патологічного вогнища. Слід зазначити, що наведені показання до операції є усталеними і сформувалися досить давно, ще в той період, коли до ендопротезування ставилися як до останнього можливого варіанту надання медичної допомоги у зв'язку з відсутністю якісних імплантатів і тривалих спостережень за хворими після операції. Сучасний стан артропластики дозволяє з більшим оптимізмом дивитися в майбутнє. Так, за даними Шведського регістра (1998), через 10 років після операції у 95,5% хворих збережуться імплантований їм штучний цементний суглоб і у 87,2% - бесцементий. Тому в даний час при визначенні показань кендопротезірованію враховують не стільки стадію захворювання, скільки вираженість больового синдрому, ступінь порушення функції кінцівки, ефективність фізіотерапевтичного лікування, частоту і результативність прийому анальгетиків і нестероїдних протизапальних препаратів, необхідність використання додаткових коштів опори і ступінь зниження повсякденної фізичної активності хворого , відсутність перспективи інших методів лікування захворювання тазостегнового суглоба. Індивідуальний підхід до оцінки стану пацієнта призводить до того, що операція може бути виконана і у випадку одностороннього коксартрозу 2 ступеня при наявності стійкого больового синдрому, рентгенологічно доведених ознаках ураження суглоба і відсутності ефекту від консервативного лікування в осіб похилого віку. Рис. 1. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий Н .: а - субкапітальние осколковий перелом шийки стегнової кістки; б - тотальне ендопротезування кульшового суглоба (безцементного чашка, ніжка цементної фіксації - гібридний варіант). Накопичений досвід лікування хворих з асептичним некрозом головки стегнової кістки показав, що коригуюча межвертельной остеотомія показана при секторі поразки головки не більше 100, величині імпакціі навантажується поверхні головки стегнової кістки не більше 4 мм і амплітуді рухів більше 90. У всіх інших випадках за первинними показаннями доцільно виконувати ендопротезування суглоба. Вивчення віддалених результатів переломів шийки стегнової кістки виявило, що ефективність остеосинтезу залежить від локалізації перелому, часу, що пройшов послетравми, і способу фіксації. В цілому, частота незадовільних результатів (розвиток помилкового суглоба, асептичний некроз, коксартроз) досягає 30%. Субкапітальние перелом шийки стегнової кістки є найменш сприятливим і може служити показанням до первинного протезування навіть у осіб середнього віку (рис. 1). Також показанням до операції є атрофічний (бовтається) помилковий суглоб шийки стегнової кістки (рис. 2). Ймовірність консолідації навіть після складних кістково-пластичних операцій невелика, і для забезпечення опороспособности кінцівки доцільно виконувати ендопротезування суглоба незалежно від віку пацієнта. Протипоказаннями до ендопротезування кульшового суглоба є: неможливість самостійного пересування; важкі хронічні захворювання серцево-судинної системи (декомпенсовані пороки серця, серцева недостатність III ступеня, складні розлади серцевого ритму, порушення провідності - атріовентрикулярна блокада III ст. з порушенням гемодинаміки, трехпучковой блокада); патологія зовнішнього дихання з хронічною дихальною недостатністю II-III ступеня; запальний процес в області тазостегнового суглоба; несанірованнимі вогнища хронічної інфекції; перенесений сепсис / генералізована інфекція з наявністю навіть санувати метастатичних вогнищ; гемипарез на стороні планованої операції; виражена остеопения; поліаллергія; відсутність кістковомозкового каналу стегнової кістки. Рис. 2. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий І .: а - атрофічний помилковий суглоб через 1 рік після перелому і остеосинтезу шийки стегнової кістки; б - артропластика кульшового суглоба (тотальне гібридне ендопротезування). Крім того, існують відносні протипоказання до операції, такі як загострення або декомпенсація хронічних соматичних захворювань, печінкова недостатність, гормональна остеопатія, ожиріння III ступеня. Ожиріння розглядається як отягчающий фактор для ендопротезування у зв'язку з високою механічною навантаженням на імплантат, однак найближчі результати операції аналогічні іншим групам оперованих хворих, а стійке зниження больового синдрому, підвищення фізичної активності пацієнтів є сприятливим фактором для зниження ваги. Деякі автори протипоказаннями до операції вважають технічні труднощі установки ендопротеза (викривлений або дуже вузький кістковомозковий канал стегнової кістки, тонкі тазові кістки і т. Д.), Проте у міру накопичення досвіду ендопротезування, появи нових технічних пристроїв для компенсації вроджених (або придбаних) порушень анатомічного будови області тазостегнового суглоба такі випадки зустрічаються все рідше. Р. М. Тіхілов, В. М. Шаповалов РНІІТО ім. Р. Р. Вредена, СПб