Нестабільність колінного суглоба - Травматологія та ортопедія, Пошкодження та лікування колінного суглоба - Хірургія та лікування

    Стабільність суглоба є необхідною умовою нормальної діяльності опорно-рухового апарату людини. Пошкодження того чи іншого елемента капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба з часом призводить до прогресування його нестабільності з обов'язковим залученням до патологічного процесу інших, які раніше не пошкоджених капсульносвязочних структур. Найбільш складними для лікування та прогнозу є розриви хрестоподібних зв'язок. Це пояснюється складністю їх будови і багатофункціональним призначенням. За даними різних авторів, розриви хрестоподібних зв'язок колінного суглоба зустрічаються з частотою від 7,3 до 62% серед всіх пошкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба. Розриви хрестоподібних зв'язок призводять до перевантажень інших елементів суглоба. Неусунення нестабільності веде до дисфункції колінного суглоба. Тому лікування пошкоджень хрестоподібних зв'язок є патогенетично обгрунтованим. Постановка правильного діагнозу при травмі колінного суглоба являє собою певні труднощі і вимагає особливої ??ретельності. Обстеження потерпілого починають зі збору анамнезу. Особливе значення при постановці діагнозу надається встановленню механізму травми. Болю, їх локалізація в спокої і при рухах вказують на залучення в патологічний процес тієї чи іншої формації колінного суглоба. Набряклість коліна, що виникла в першу добу після травми, свідчить про гемартрозе, а суглобова набряклість, що зберігається більше 24-48 год, - про синовіальному випоті в суглобі. Звертають увагу на характер ходи, наявність викривлень в області суглоба при статичному навантаженні (варусне, вальгусное, рекурвація). Визначення обсягу рухів є необхідним (як і визначення типу контрактури) для подальшого вибору виду оперативного лікування, можливості його проведення і термінів. Одним з найважливіших суб'єктивних ознак нестабільності колінного суглоба є атрофія м'язів, особливо чотириголового м'яза стегна. На кожну зміну в суглобі м'язи реагують зміною тонусу, т. Е. При захворюваннях суглоба спочатку виникає гіпотонія, а потім і атрофія чотириголового м'яза. Ступінь атрофії вказує на стадію перебігу патологічного процесу. У спортсменів в досить короткі терміни наступає атрофія чотириголового м'яза стегна при тому чи іншому вигляді нестабільності колінного суглоба. Це пояснюється великими функціональними навантаженнями, коли навіть незначна травма вибиває спортсмена зі спортивного режиму, і тому в умовах бездіяльності швидко наступає атрофія. Діагностика ушкоджень капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба в гострому періоді часто буває утруднена наявністю больового синдрому та набряку суглоба. Постановка діагнозу полегшується при зменшенні болю, набряклості і т. Д. Особливе місце відводиться артроскопічний оцінці внутрішньосуглобових ушкоджень, що на даному етапі вважається пріоритетним. Кількісна оцінка ступеня пошкодження проводиться на підставі критеріїв, сформульованих Американської медичної асоціацією в 1968 р Так, при легкому ступені нестабільності (+) суглобові поверхні стегнової і болипеберцовой кісток зміщуються відносно один одного на 5 мм, при середній (++) - від 5 до 10 мм, важкої (+++) - понад 10 мм. Наприклад, при тесті «переднього висувного ящика» (+++) переднє зсув болипеберцовой кістки відносно стегнової перевищує 10 мм, при абдукціонно тесті з навантаженням (+++) відображає розбіжність медіальної суглобової щілини більш ніж на 10 мм. У деяких випадках зручніше оцінювати ступінь нестабільності не в міліметрах, а в градусах. Наприклад, при абдукціонно і аддукціонно тестах на рентгенограмах (+) відповідає куту 5 °, освіченій суглобовими поверхнями стегнової та великогомілкової кісток, (++) - від 5 до 8 °, (+++) - понад 8 °. Слід враховувати, що гіперподвіжность в колінному суглобі в нормі зустрічається в 16% випадків. На стан капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба впливають вік і фізичні навантаження у даного пацієнта. Тому щоб уникнути помилок доцільна перевірка тестів і на здоровій нозі. У практичній діяльності корисно виділяти 3 типи нестабільності: передній, задній і перед незадній. Передній тип нестабільності включає антеромедіальной вид тесту I, II і III ступенів, антеролатеральной вид I і II ступенів, тотальний передній вид нестабільності; задній тип - постеролатеральна і постеромедіальной види нестабільності. Кожен тип і вид нестабільності передбачає наявність певної (а іноді й повної) ступеня компенсації її. Тому клінічне обстеження повинно включати як об'єктивну оцінку (тестування), так і суб'еківний аналіз компенсаторних можливостей стабілізуючих механізмів колінного суглоба. Об'єктивна оцінка ступеня компенсації включає активне і пасивне тестування. До комплексу найбільш інформативних пасивних тестів ставляться такі: симптом «переднього висувного ящика» в нейтральній позиції, при зовнішній і внутрішній ротації гомілки; симптом «заднього висувного ящика» при зовнішній ротації і в нейтральній позиції; абдукціонно і аддукціонно тести при 0 і 30 ° згинання в колінному суглобі; тест латеральної зміни опори; симптом рекурвація; вимір патологічної ротації гомілки; симптом Lachman-Trillat. Симптом «переднього висувного ящика». Ретельне вивчення робіт по функціональної анатомії і біомеханіки колінного суглоба і клінічний досвід дозволили зробити висновок, що оптимальним кутом для визначення максимальної величини «висувного ящика» при пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки (ПКС) є кут, рівний 60 ° флексії. В даний час загальноприйнятим є визначення симптому «переднього висувного ящика» в трьох позиціях: при зовнішній ротації гомілки 10-15 °, в нейтральній позиції і при внутрішній ротації гомілки 30 °. Різниця між кутами внутрішньої і зовнішньої ротації пояснюється більшою фізіологічною рухливістю латеральних структур колінного суглоба у порівнянні з медіальними. Методика виконання симптому полягає в наступному. Пацієнт лежить на спині з зігнутою в тазостегновому суглобі ногою до 45 °. У колінному суглобі кут згинання 60 °. Досліджує обхоплює верхню третину гомілки на рівні горбистості великогомілкової кістки і, досягнувши максимальної м'язової релаксації, виробляє руху в проксимальної частини гомілки вперед - назад. Безперервним умовою проведення даного тесту є додаток достатньої сили для подолання фіксуючою функції внутрішнього меніска по відношенню до внутрішнього виростка стегна і еластичного опору м'язів стегна і гомілки. Симптом «переднього висувного ящика» при зовнішній ротації 15 °. Даний вид ротаційного «висувного ящика» можливий при I ступеня (+) нестабільності в результаті розтягування великогомілкової коллатеральной зв'язки задневнутренней формації. У подібних випадках слід думати не стільки про «шухляді», скільки про гіперротаціі медіального плато великогомілкової кістки відносно стегнової. Такий вид переднього зміщення гомілки характерний для хронічної нестабільності колінного суглоба після тотальної меніскектоміі. Збільшення «висувного ящика» при зовнішній ротації (++, +++) свідчить про пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки і медіального капсульно-зв'язкового апарату. Даний симптом відображає швидше ротаційну нестабільність. Тому при визначенні типу і ступеня нестабільності його треба співвідносити з іншими об'єктивними тестами (абдукціонно, аддукціонно). Симптом «переднього висувного ящика» в нейтральній позиції. Даний симптом позитивний при пошкодженні ПКС. Більшою мірою він досягає при супутніх ушкодженнях задневнутренней структур. Симптом «переднього висувного ящика» при внутрішній ротації 30 °. Ступінь I симптому (+) відображає розтягнення латерального відділу капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба в комбінації з пошкодженням ПКС, малогомілкової коллатеральной зв'язки, задненаружного відділу капсули, сухожилля підколінної м'язи. Найбільшу діагностичну цінність симптом «переднього висувного ящика» набуває при антеромедіальной нестабільності. Оцінка ушкоджень, що призводять до антеролатеральной хронічної нестабільності колінного суглоба, не настільки прямолінійна внаслідок складності зв'язок латерального відділу суглоба. Навіть серйозна травма латеральних структур суглоба цілком може супроводжуватися низьким ступенем позитивності тестів і симптомів. Антеролатеральна нестабільність колінного суглоба діагностується з більшим ступенем вірогідності по наявності інших симптомів (аддукціонно). Симптом «заднього висувного ящика». Тест проводиться у двох позиціях: при зовнішній ротації 15 ° і в нейтральному положенні гомілки. Для визначення максимальної величини «заднього висувного ящика» оптимальний кут згинання в колінному суглобі в момент виробництва тіста дорівнює 90 °. Техніка виконання симптому нічим не відрізняється від такої при «передньому шухляді», за винятком того, що силовий вплив направлено вкінці. Тест «заднього висувного ящика» при зовнішній ротації J5 °. Біомеханічна основа даного тесту полягає в наступному: під час виробництва тіста відбувається задня сублюксація зовнішньої частини плато болипеберцовой кістки відносно латерального виростка стегнової кістки. При легкому ступені пошкоджуються елементи задневнутренней формації. Задня хрестоподібна зв'язка (ЗКС) залишається інтактною. Вона залучається до пошкодження при різко вираженому тесті (-і-, +++). Тест «заднього висувного ящика» в нейтральній позиції. Тест різко позитивний при ізольованому пошкодженні ЗКС. Крім вказівки на ступінь пошкодження хрестоподібних зв'язок, симптоми «висувного ящика» містять інформацію про пошкодження бокового зв'язкового апарату колінного суглоба, т. Е. Наявність тієї чи іншої форми ротаційної нестабільності, яку слід враховувати при виборі типу оперативного втручання. Абдукціонно тест з навантаженням. Виробляється тест наступним чином. Пацієнт лежить на спині з невеликим згинанням і відведенням в тазостегновому суглобі. У колінному суглобі згинання до 30 °. Порівняння проводять зі здоровою ногою. Руху по відведенню гомілки виконують поступово з дедалі більшою силою. Даний тест також проводиться при повному розгинанні колінного суглоба. Аддукціонно тест з навантаженням. Тест проводиться при 0 і 30 ° флексії в колінному суглобі. Абдукціонно тест проявляється при антеромедіальной і постеромедіальной нестабільності колінного суглоба. Тест найбільш інформативний при II ступеня антеролатеральной нестабільності. Це особливо важливо, так як діагностика ушкоджень латерального відділу суглоба являє собою найбільші складності. Симптом рекурвація (гиперєкстензии). Визначається при повному розгинанні в колінному суглобі. Порівняльні результати з іншою ногою вказують на ступінь рекурвація. Даний симптом позитивний при пошкодженні ЗКС і заднього відділу капсули. Загальноприйнятими при комплексній, т. Е. При найбільш важкій формі нестабільності колінного суглоба, є наступні симптоми. Тест латеральної зміни точки опори. При різних формах нестабільності, наприклад при антеролатеральной, хворі відзначають раптове зміщення гомілки назовні в колінному суглобі без видимої на те причини. При подальшому згинанні настає як би вправлення гомілки щодо стегна. Дане явище отримало назву латеральної зміни точки опори (lateral pivot shift). Феномен можливий при пошкодженні ПКС, болипеберцовой або малогомілкової коллатеральной зв'язки. Здійснюється даний тест наступним чином. Хворий лежить на спині. Лікар утримує стегно хворого однією рукою і обертає гомілку всередину. Крім того, до розігнути коліна прикладають посилення в вальгусного напрямку за допомогою іншої руки, після чого виробляють пасивне згинання в колінному суглобі з додатком осьового навантаження. При згинанні від 0 до 5 ° спостерігається передній підвивих латерального відділу болипеберцовой кістки, а клубової-болипеберцовой тракт зміщується допереду. При згинанні в колінному суглобі до 30-40 ° підвивих раптово зникає з клацанням, в той час як клубової-болипеберцовой тракт повертається на колишнє місце. Симптом Lachman-Trillat, або симптом «переднього висувного ящика», при малих кутах згинання в колінному суглобі або при повному розгинанні. Кути згинання в колінному суглобі при проведенні даного тесту складають від 0 до 20 °, що дозволяє точніше оцінити ступінь тяжкості нестабільності, так як при даних кутах є мінімальне напруження м'язів стегна, особливо чотириголового м'яза. Вимірювання величини патологічної ротації гомілки. У відділенні спортивної та балетної травми ЦІТО хворим з нестабільністю колінного суглоба в передопераційному періоді проводиться апаратне дослідження патологічної ротації гомілки. Для цієї мети використовують ротатометр. Апарат дозволяє вимірювати пасивні та активні ротаційні руху гомілки. Активне тестування визначено як пасивний антітест, а саме: після завдання певного виду зміщення в колінному суглобі (пасивний тест) хворому пропонується провести напруження м'язів стегна. За ступенем усунення заданого зсуву можна судити про ступінь компенсований ™ процесу нестабільності. У комплекс активних тестів були включені наступні: активний «передній засувною ящик» в нейтральній позиції гомілки, при внутрішній і зовнішній її ротації, активна зовнішня ротація гомілки, активна внутрішня ротація гомілки, активний абдукціонно тест, активний аддукціонно тест, активний «задній засувною ящик» в нейтральній позиції гомілки. Суб'єктивно ступінь нестабільності, а також її компенсації визначається стандартними руховими завданнями: біг по прямій, біг по колу (великий радіус), біг по прямій з прискоренням, біг по колу з прискоренням, біг по колу з малим радіусом кривизни, ходьба по рівній місцевості, ходьба по пересіченій місцевості, стрибки на двох ногах, стрибки на хворій нозі, спуск по сходах, підйом по сходах, використання милиць при ходьбі, використання палички при ходьбі, ходьба без додаткової опори прикульгування, присідання на двох ногах, присідання на хворій нозі. Остаточний висновок про ступінь компенсації роблять після мануального тестування м'язових груп з оцінкою за бальною шкалою. Градація за балами наступна: 0 балів - відсутність напруги м'яза; 1 бал - ізометричне напруження без рухового компонента; 2 бали - є руху в полегшених умовах, частково проти гравітації; 3 бали - є повний об'єм рухів проти гравітації; 4 бали - зниження сили в порівнянні зі здоровою ногою; 5 балів - здорова м'яз. Якщо функція м'яза оцінена менше 3 балів, то вона усуває нестабільність в межах (+), т. Е. Усуває зміщення гомілки відносно стегна на 5 мм - це декомпенсація. Функція м'язи, оцінена в 3 бали, вказує на те, що компенсація розрахована на (++) або (+++), т. Е. Усуває зміщення на 10-15 мм. Цей процес субкомпенсированной. Остаточний діагноз ставлять з урахуванням типу, виду нестабільності колінного суглоба і ступеня компенсації процесу. Це в свою чергу є основоположним для вибору оптимального методу оперативного втручання на активно-динамічній компоненті і індивідуально підібраного комплексного функціонального відновного лікування. Травматологія та ортопедія За редакцією члена-кор. РАМН Ю. Г. Шапошникова