ОСЛОЖНЕНИЯ виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки ТА ЇХ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯIVh МЕДІЦІНСКІЙАЛЬМАНАХРАЗДЕЛ II. ОПТИМІЗАЦІЯ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ. ВЗАЄМОДІЯ ХІРУРГІЧНИХ та амбулаторних МЕТОДОВУДК Б1Б.342 + Б1Б.331-0Б-089ОСЛОЖНЕНІЯ виразкової хвороби ЖЕЛУДКАІ дванадцятипалої кишки ТА ЇХ хірургічне лікування. І. Белоногов, Є. М. Валика, В. В. Янголенко, ГОУ ВПО «Ульяновський державний університет» Белоногов Микола Іванович - e-mail: Belniv @ yandex. ru Дослідження присвячене питанню вибору тактики лікування ускладнень виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Проаналізовано результати обстеження та леченія23Б2 пацієнтів з ускладненнями виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки в хірургічних відділеннях міських клінічних лікарень м Ульяновська. Показник колічествабольних з ускладненнями виразкової хвороби залишається високим. Частка планових операцій має тенденцію до зниження, відповідно зросла кількість невідкладних оперативних втручань. Ключові слова: виразкова хвороба, ускладнення, хірургічне лікування. The scientific research covers the selection of treatment tactics of complications of gastric ulcer and duodenal ulcer. The results of examination and treatment of 23Б2 patients with complications of gastric ulcer and duodenal ulcer in surgical departments of Ulyanovsk state clinical hospitals were analyzed. The index of number of patients with complications of gastric ulcer and duodenal ulcer stays high. The number of elective operations tends to go down, but the number of emergency operations has increased. Key words: gastric ulcer, complications, surgical treatment. Введення Виразкова хвороба (ВХ) є одним з найпоширеніших хронічних гастроентерологічних захворювань. Кількість хворих ЯБ залишається стабільним - близько 162,5 на 100 тис. Населення. Наявний великий арсенал медикаментозних засобів не завжди дозволяє отримати достатній терапевтичний ефект. Сучасна лікарська терапія не призвела до зниження частоти ускладнень виразкової хвороби, таких як кровотеча, перфорація і пілородуоденальний стеноз. У хворих на виразкову хворобу похилого та старечого віку, ускладненої кровотечею і високим ризиком летального результату, альтернативою хірургічному втручанню може бути зупинка кровотечі і профилакти- ^ ка рецидиву кровотечі з використанням пролонгованої ендоскопічного гемостазу. При консервативному лікуванні ускладнення виразкової хвороби не запобігають, а тільки відсуваються на більш пізній термін і старший вік. Незважаючи на успіхи медикаментозної терапії виразкової хвороби, показання до оперативного лікування неускладненій, агресивно протікає виразки з щорічними загостреннями не зникнуть повністю. Ускладнення виразкової хвороби, число яких не має тенденції до зменшення, підлягають хірургічному лікуванню. В останнє десятиліття в Російській Федерації відзначається значне зниження частоти планових операцій і збільшення числа екстрених операцій з приводу перфорації виразок і кровотечі, а також підвищення летальності за цей термін на 30-40%. У віковій групі старше 60 років хірурги стикаються виключно з ускладненими формами виразкової хвороби, що, безсумнівно, погіршує результати оперативних втручань. Основні показники летальності при ускладнених формах виразкової хвороби становлять саме хворі похилого та старечого віку. Показання до оператив-ному лікуванню в загальних рисах залишилися колишніми: 1) відносні: а) недостатня ефективність лікування антисекреторними препаратами, незважаючи на ерадикацію Чи не Усо Ьайег ру1оп (Нр) (щорічні загострення, небезпека розвитку важких ускладнень); б) гелікобактер-негативні виразки; в) неможливість ліквідувати гелі-кобактерную інфекцію; 2) абсолютні - ускладнення виразкової хвороби - перфорація, стеноз, кровотеча, малігнізація. Відносні показання виникають значно рідше у зв'язку із застосуванням високоефективних антисекреторних препаратів в поєднанні з антибіотиками, використовуваними для ерадикації гелікобактерної інфекції. Якщо гастроентерологи будуть прагнути до того, щоб оперативне лікування проводилося до появи небезпечних ускладнень, попереджало їх розвиток, то число хворих, яким необхідно планове оперативне лікування з приводу резистентних до медикаментозної терапії або з приводу були в анамнезі ускладнень, буде зростати. Це реальний шлях зниження летальності при виразковій хворобі. В даний час більше 1% хворих помирають від виразкової хвороби без операції. Оперативне лікування показано при: а) незагоєною протягом 6 місяців виразці шлунка, незважаючи на правильне медикаментозне лікування; б) частих загостреннях захворювання, які не вдається попереджати сучасними засобами; в) рецидивуючих кровотечах, що виникають, незважаючи на правильно побудоване курсове медикаментозне лікування; г) прогресивному наростанні явищ стенозу після кожного загострення. Питання про оперативне лікування може бути поставлений при каллезних і пенетрирующих-ших виразках, що погано піддаються медикаментозному лікуванню, при виразках діаметром більше 2 см. Абсолютним показанням до оперативного лікування є ускладнення виразкової хвороби - стеноз, перфорація виразки, рецидив кровотечі в стаціонарі, малигнизация. Мета дослідження: уточнення структури та патогенетичних аспектів ускладнень виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Матеріал і методи З 2003 по 2009 р в хірургічних відділень міських клінічних лікарень м Ульяновська знаходилося на лікуванні 2362 хворих з ускладненнями ВХ шлунка і ДПК. Виразкова хвороба ускладнювалася шлунково-кишковою кровотечею, перфорацією, стенозом вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, пенетрацией і Маліг-єю. Хронічні виразки дванадцятипалої кишки і шлунку були причиною геморагії у 49% хворих з шлунково-кишкових кровотеч. Виразкова хвороба ускладнювалася кровотечами у 15% пацієнтів. Співвідношення кровоточивих шлункових і дуоденальних виразок 1: 4, що відображає звичайну частоту виразок цих локалізацій. Найчастіше кровоточать дуоденальні виразки, особливо розташовані на задні-медіальній стінці дванадцятипалої кишки і в постбульбарние відділі. У шлунку важкі загрозливі життя кровотечі частіше бувають з каллезних виразок, розташованих на малій кривизні. Тут також, як на заднемедіальной стінці дванадцятипалої кишки, знаходяться великі гілки лівої шлункової і желудочнодвенадцатіперстной артерій. Для вирішення питань лікувальної тактики важливо не просто діагностувати шлунково-кишкових кровотеч. Необхідно відповісти, принаймні, на три основні питання: 1) що послужило джерелом кровотечі; 2) триває кровотеча і, якщо так, то які темпи крововтрати; 3) яка тяжкість перенесеної крововтрати. Відповісти на ці питання можна на підставі тщательногоізученія клінічної картини захворювання та оцінки результатів допоміжних методів дослідження. Широке поширення отримала класифікація виразкових кровотеч по Форресту. Ендоскопічна класифікація кровотеч по Форресту: • FI А - струйное кровотеча з виразки. • FI В - крапельне кровотеча з виразки. • F II А - тромбірованние судини на дні виразки. • F ІВ - згусток крові, що закриває виразку. • F II С - виразка без ознак кровотечі. • F III - джерела кровотечі не виявлено. У стаціонарі послідовно проводився комплекс діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на встановлення причини і зупинку кровотечі, заповнення крововтрати. Після з'ясування причини шлунково кровотечі вирішували принципові питання лікувальної тактики. По-перше, вважаємо доречним привести прийняту в нашій клініці коротку схему комплексного медикаментозного лікування та передопераційної підготовки хворих до термінового оперативного вмешательству.1. Строгий постільний режім.2. Голод.3. Шлунковий лаваж: 3.1. Діагностичний - при вступі перед езофагогастро-дуоденоскопа промивання шлунка з пре-Параті кальцію, аминокапроновой кислотою і адреналіном через товстий зонд до чистих промивних вод.3.2. Профілактичний - хворим із загрозою рецидиву вводять тонкий назогастральний зонд на весь період передопераційної подготовкі.4. Раціональна інфузійно-трансфузійна терапія, переливання препаратів крові при середній і важкій кро-вопотере до стабілізації гемоглобіну на рівні 100 г / л в умовах нормоволеміі.5. Гемостатичне лікування. Внутрішньовенне крапельне введення препаратів кальцію, амінокапронової кислоти, викасола і дицинона протягом перших 2-3-х діб; внутрішньом'язове введення вікасолу, етамзілата, застосування ква-МАТЬОЛА в / в крапельно (25-50 мкг / год) протягом 2-5 днів для зупинки і профілактики рецидивів кровотеченія.6. Сучасне противиразковий лікування. Підкреслимо, що пацієнтам із загрозою рецидиву кровотечі в рамках короткої передопераційної підготовки показано використання тільки парентерального шляху введення ліків, так як пероральний прийом будь-яких медикаментів, рідини і їжі їм протипоказаний. Інтенсивна підготовка до термінової операції, що проводиться протягом 12-36 годин після надходження пацієнта в стаціонар, переслідує, по суті, такі головні цілі: ліквідацію наслідків гострої крововтрати та профілактику рецидиву кровотечі, вірогідність якого зберігається протягом всієї передопераційної підготовки. Одночасно проводяться заходи, спрямовані на максимально повну корекцію супутньої патології, наявної у пацієнта. Ті ж принципи лежать в основі підготовки хворих до планової операції, коли крім корекції гомеостазу є можливість досить тривалого і адекватного противиразкової лікування. В даний час загальновизнано, що всі хворі з кровоточить виразку повинні бути тестовані на наявність Нр. Ми використовували два методи: метод гелікобактер-тест, що полягає в реєстрації специфічної уреазной активності біоптату, обумовленої присутністю Нр, і цитологічний метод. Слиз брали в 4 дільницях кожного відділу шлунка (мала і велика кривизна, передня і задня стінки). Інтенсивність обсіменіння слизової шлунка при цитологічному дослідженні мазків-відбитків оцінювали по 3 ступенями: I ступінь - до 20 мікробних тіл у полі зору при малому збільшенні мікроскопа, II ступінь - 21-40, III ступінь - 41-60 мікробних тіл в полі зору. При підготовці хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами до оперативного лікування призначали антігелікобактерную терапію у вигляді: ранітидин 150 мг 2 рази на день, тетрацикліну гідрохлорид 0,5 г 4 рази на добу, метронідазол 0,5 г 2 рази на день, протягом 7 днів. Результати та їх обговорення Хворих з виразковими гастродуоленальнимі кровотечами було 1159 чоловік. Прооперовано 404 пацієнта, оперативна активність склала 34,8%. Після операції померло 17 людей, летальність - 4,2%. Положітельнийрезультат ендоскопічного дослідження на наявність Нр до операції був отриманий у 88,7% хворих, причому між ступенем тяжкості крововтрати і ступенем обсіменіння мала місце кореляційна залежність (коефіцієнт кореляції = 0,786). ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯМЕДИЦИНСКИЙАЛЬМАНАХПерфорация виразки - одне з найбільш важких і небезпечних ускладнень виразкової хвороби. Частота перфорацій по відношенню до всіх випадків виразкової хвороби коливається в дуже широких межах і становить від 3 до 36%. Настільки значна різниця зумовлена ??багатьма факторами: поширеність та особливості перебігу виразкової хвороби в залежності, насамперед, від соціальних умов життя населення, географічних зон і кліматичних умов. Хворі з проривної гастродуоденальними виразками, за нашими даними, склали 3,5% серед пацієнтів, що поступили за екстреними показаннями за останні сім років, що також значно перевищують аналогічні показники в колишні роки - 1,7-1,9%. Хірургічна тактика при проривної гастродуоденальних виразках зводилася тільки до обгрунтування методу оперативного втручання. При цьому необхідно підкреслити деякі загальні міркування, на яких заснована наше бачення цієї проблеми. • Необхідний диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання при проривної пило-родуоденальних виразках і проривної виразках шлунка. • Необхідний диференційований підхід до вибору методу операції при поєднанні перфорації з кровотечею або пілородуоденальним стенозом. • Операція простого ушивання проривної виразки дванадцятипалої кишки або шлунку була і залишається рятівним методом лікування у хворих з поширеним перитонітом у пацієнтів з високим операційним ризиком через важких супутніх захворювань, особливо в похилому і старечому віці. Операція ушивання виразки раннє завжди розглядалася як паліативне втручання, яке дає від 34 до 85%) рецидивів захворювання. В даний час ушивання пило-родуоденальних виразок у поєднанні з інтенсивною антіхеліко-бактерной і антисекреторной терапією може призвести до одужання. Серед способів хірургічного лікування проривної пило-родуоденальних виразок існують такі: 1) ушивання виразки; 2) ушивання в поєднанні з селективної проксимальної ваготомії; 3) резекція шлунка; 4) стовбурова ваготомія в поєднанні з антрумектоміей. Під нашим спостереженням знаходилися 869 хворих з пер-форатівнимі гастродуоденальними виразками, причому, 242 (27,8%) пацієнта надійшли через понад 24 годин від початку захворювання. Після операції померло 14 осіб, летальність склала 1,6%. Пілородуоденальний стеноз розвивається в результаті рубцево-запальних змін пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, внаслідок тривалого існування виразкової хвороби. Як ускладнення виразкової хвороби, пілородуоденальний стеноз зустрічається у 5-10% хворих. При хірургічному лікуванні пилородуоденального стенозу застосовували резекцію шлунка і ваготомії в поєднанні з дренуванням шлунка. Показання для проведення резекції шлунка: друга фаза декомпенсованого стенозу; декомпенсований пілородуоденальний стеноз при другому типі виразкової хвороби по Джонсону і дуоденостаз. Пенетрація виразки - це проникнення виразки шлунка ілідвенадцатіперстной кишки в прилеглі органи. Спостерігається в 7-10% випадків. Частіше діагностується у чоловіків у віці 40-50 років з тривалим виразковим анамнезом. Виникнення пенетрации пов'язано з прогресуванням запально-некротичного процесу в хронічній каллезной виразці. Виразки шлунка найбільш часто пенетріровать в малий сальник, підшлункову залозу, печінку, поперечноободочную кишку і її брижу. Виразки дванадцятипалої кишки пенетріровать в головку підшлункової залози, гепатодуоденальну в'язку і жовчний міхур. Патоморфологічні зміни, що розвиваються в черевній порожнині при пенетрації, клінічна симптоматика залежали від стадії пенетрації виразки в стінку шлунка і дванадцятипалої кишки або в прилеглі органи. Малігнізація виразки, або перетворення виразки в рак, мало місце в 1-5% випадків. Раковому перетворенню схильні виключно виразки шлунка, розташовані в пілороан-тральному і субкардіальном відділах на великій і малій кривизні. Найбільш часто малігнізуватися каллезной виразки діаметром більше 2,5 см в осіб у віці 50-60 років. Діагноз підтверджується при виконанні фиброгастроскопии з гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу з підозрілих ділянок виразок. При локалізації процесу в нижній третині шлунка виконували субтотальную резекцію. У хворих з ураженням верхніх відділів шлунка виробляли гастректомію. Наші дослідження показали, що при кровоточивих виразках шлунка найкращі результати у хворих отримані при використанні резекції шлунка способам Більрот-! і Більрот-Н з термінолатеральним анастомозом порівняно зі способом Більрот-І. У той же час при виразках ДПК діаметром більше 10 мм, розташованих на задній стінці, пенетрирующих в підшлункову залозу, виконання органозберігаючих операцій з ваготомії призводить до рецидиву кровотечі внаслідок прорізування швів. Операцією вибору у цієї групи хворих повинна бути резекція шлунка. Більш складним питанням виявився вибір способу операції у хворих з кровоточить виразками ДПК. У своїй роботі ми апробували операцію селективної ваготомії в поєднанні з видаленням виразки і пилоро-пластикою по Гейнеке-Микуличі і видаленням виразки з пило-ропластікой по Джадду. Ці варіанти операцій можуть бути з успіхом використані у хворих з кровотечею з виразок ДПК, розташованих на передній стінці. Перевагу віддаємо пилоропластика по Джадду, тому що ймовірність рецидиву в цих випадках мінімальна в результаті видалення кровоточить виразки. Таким чином, вищевикладені факти і складають наші уявлення про активно-індивідуалізованої тактики лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч. Виводи1. Література1.