Протоколи лікування пневмонії у дітей - Протоколи лікування - Банк документів (охорона здоров'я) - Каталог файлів - Алтай-Здоров'я. Неформальний віртуальний клуб медиків.

26.12.2012 07: 13Протокол МОЗ Росії від 25 грудня 2012 ПРОТОКОЛИ лікування пневмонії У ДІТЕЙ Визначення та етіологія У російській педіатрії пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даними, а також інфільтративним змінам на рентгенограмі ». Основна маса пневмоній (77-83%), що відповідають цьому визначенню, має бактеріальну етіологію, хоча в частині випадків вони розвивається на тлі ГРВІ, що грають роль сприяючого чинника. Такий підхід дозволяє виключити вірусні ураження нижніх дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт), що не потребують антибактеріальній лікуванні. У ряді країн використовують визначення, згідно з яким, поряд з «рентгеноположітельнимі», пневмонії діагностують лише за наявністю дрібнопухирцевих хрипів; при цьому підкреслюється їх вірусна етіологія. Основним бактеріальним збудником пневмоній («типових») залишається пневмокок, що викликає у віці до 5 років 70-85% випадків. У дітей у віці до 5-6 років можливі пневмонії, викликані гемофільної паличкою типу b (при відсутності відповідної масової вакцинації) і, можливо, її бескапсульной формою. У дітей старше 5 років і підлітків зростає роль «атипових» збудників - М. pneumoniae і C. pneumoniae, так що на частку пневмокока припадає близько половини всіх пневмоній. Рідкісні випадки легіонеллезних пневмоній у дітей пов'язані зазвичай з перебуванням в аеропортах зі штучною вентиляцією. У дітей перших 6 місяців життя типові (вогнищеві, зливні) пневмонії виникають на тлі звичної аспірації їжі (діти з гастроезофагеальним рефлюксом та / або дисфагией), як перша маніфестація муковісцидозу, імунних дефектів: їх можуть викликають кишкова грамотрицательная кишкова флора, стафілококи. «Атипові» пневмонії в цьому віці викликаються зазвичай C. trachomatis - результат перинатального інфікування від зараженої матері. Чутливість збудників до антибіотиків. У Росії пневмококи, в основному, чутливі до? -Лактамами (89% до пеніциліну і> 99% до амоксициліну та цефтриаксону), гемофільна паличка - до амоксициліну на 90-95%, до амоксициліну / клавуланату, цефалоспоринів 2-3 покоління - на 100%). З числа макролідів відносно H. influenzae in vitro активний азитроміцин, можливо також кларитроміцин Однак, в ДДУ (особливо, в дитячих будинках) і у дітей, які отримували антибіотики за останні 3 місяці, відсоток стійких штамів цих збудників набагато вище, що вимагає врахування при призначенні лікування. Чутливість пневмококів до макролідів - 92% (азитроміцин) - 96% (джозаміцин), проте в ряді міст до 30% штамів пневмококів НЕ-чутливі до азитроміцину, еритроміцину та інших 14-членних макролідів. Стійкість до хлорамфеніколу зберігають 92% штамів пневмококів, до кліндаміцину - 95,5%, іміпенем і ванкомицину - 100%. Низька чутливість пневмокококков та гемофільної палички до котрімоксазолу і тетрацикліну робить ці препарати більше непридатними. Пневмококи повністю резистентні до гентаміцину та інших аміноглікозидів, їх використання для монотерапії неприпустимо. Мікоплазми і хламідії високо чутливі до макролідів і тетрациклінів, а також фторхінолонів. Етіологічний діагноз Етіологічна експрес-діагностика пневмоній поки недоступна, оскільки практично всі збудники (віруси, типові та атипові бактерії) та їх антигени можуть бути присутніми в дихальних шляхах у здорових носіїв. Посіви крові дають позитивний результат менш ніж у 5%, більш часто (до 40%) позитивні посіви плеврального ексудату. Серологічний відповідь - антитіла класу Ig M до мікоплазми, хламідій з'являються на 2-3-му тижні хвороби і зберігаються довго, так що їх цінність для ранньої діагностики невелика; діагноз робить позитивним наростання титрів антитіл в парних сироватках, але це не експрес-метод. Класифікація Позалікарняних (домашні) пневмонії по рентгенівської картині прийнято ділити на вогнищеві, очагово-зливні, пайові (крупозних), сегментарні, інтерстиціальні пневмонії; за клінічними даними в багатьох випадках можливе їх поділ на «типові» (викликані кокової флорою або Гемофилюс) і «атипові», викликані мікоплазмою, хламідіями, що дозволяє цілеспрямовано призначати стартову терапію. По тяжкості виділяють дуже важкі пневмонії (за наявності загрозливих для життя симптомів), важкі (в основному, ускладнені) і неважкі (неускладнені) пневмонії. Основними ускладненнями є легенева деструкція (абсцес, булли), плеврит (сінпневмоніческій і метапневмоніческіе), пневмоторакс, піопневмоторакс, рідше інфекційно-токсичний шок. При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній дозволяється за 2-4 тижні, ускладнених - за 1-2 міс. Затяжний перебіг діагностується у випадках відсутності зворотної динаміки процесу (зазвичай сегментарного) в терміни від 1,5 до 6 міс. Симптоматика Пневмонія - гостре захворювання, зазвичай з кашлем і лихоманкою, яка без лікування тримається, на відміну від вірусної інфекції, більше 3 днів; риніт та інші ознаки ГРВІ часто відсутні. Без температури (але з вираженою задишкою) протікають атипові пневмонії у дітей 1-6 місяців життя, викликані С. trachomatis. Оскільки пневмонія часто (до половини випадків і більше) «німа» - без класичних фізикальних симптомів - за основу діагностики слід приймати загальні симптоми. Дуже важка пневмонія характеризується наявністю центрального ціанозу, інших ознак важкої дихальної недостатності, порушенням свідомості, відмовою дитини від пиття. Важка пневмонія характеризується - за відсутності загрозливих життю симптомів - наявністю втягнення поступливих місць грудної клітини (зазвичай в нижній частині) при диханні, у грудних дітей - крекчуче диханням, роздуванням крил носа. Неускладнена пневмонія діагностується, якщо відсутні зазначені вище ознаки - за наявності задишки в відсутність обструктивного синдрому (? 60 в 1 хв у дітей до 2 міс;? 50 в 1 хв - від 2 місяців до 1 року;? 40 за 1 хв - від 1 м до 5 років) та / або класичних фізикальних симптомів - укорочення перкуторного звуку, ослабленого або бронхіального дихання, крепітації або дрібнопухирцевих хрипів над ділянкою легень. Відсутність задишки не виключає пневмонії. Наведений нижче діагностичний алгоритм має чутливість та специфічність вище 95%. Наявність бронхіальної обструкції (свистячого дихання - wheezing), з високою ймовірністю виключає типову позалікарняну пневмонію і зустрічається зрідка при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні Для типових пневмоній у всіх віках характерні мізерні фізикальні ознаки, відсутність хрипів, так що саме стійка висока температура і токсикоз - перш все, відмова від їжі, - показання для рентгенівського дослідження та / або призначення антибіотика, якщо воно недоступне. При найбільш вивченої атипової мікоплазменної пневмонії стійка висока лихоманка без токсикозу супроводжується великою кількістю різнокаліберних, в т. Ч. Дрібнопухирцевих хрипів, часто асиметричних, а також «сухим» кон'юнктивітом. На знімках звичайні слабоінтенсівние затемнення без чіткого контуру, але можливі і щільні тіні. Цей алгоритм виявляє і атипову пневмонію у дитини перших місяців життя, викликану C. trachomatis, «вловлюючи» за відсутності лихоманки, задишку. Лабораторна діагностика Аналіз крові не є діагностичним для пневмонії, проте допомагає диференціювати типові пневмонії (лейкоцитоз вище 15х109 у 60% хворих) від атипових (96% нижче 15х109). У цьому відношенні допомагає і визначення СРБ (100% вище 30 мг / л при типових порівняно з 23% при атипових) і особливо прокальцитонін - ПКТ (96% вище 2 нг / мл при типових і 05 - при атипових). Аналіз крові, СРБ і ПКТ в динаміці при ускладнених пневмоніях за відсутності повного ефекту лікування дозволяють оцінити динаміку запалення - мікробного (розсмоктування, абсцедирование) і іммунопатоогіческого (по динаміці ШОЕ - див. Нижче). Рентгенівське дослідження При ясній клінічній картині можливе лікування без рентгенівського дослідження, хоча воно дозволяє уточнити форму пневмонії і виключити ускладнення. Гомогенні тіні з чіткими межами (консолідація) характерні для типових бактеріальних пневмоній, неінтенсивні негомогенні, без чітких меж - для викликаних мікоплазмою; при неважких, необшірний («амбулаторних») пневмоніях, однак, ці відмінності можуть бути відсутні. Дисеміновані зміни в грудних дітей говорять на користь хламідіозу (дрібновогнищевий тіні). Очагово-зливні, лобарної, з вибухаючої кордоном тіні характерні для пневмоній, які ускладнюються деструкцією, зменшені в обсязі гомогенні сегментарні тіні з увігнутою кордоном свідчать про наявність ателектатіческіе компонента з тенденцією до затяжного перебігу. Невеликі негомогенні прикореневі затемнення часто спостерігаються при ГРВІ та багатьма розглядаються як вірусні пневмонії. При гладкому перебігу посторная рентгенограма не потрібна, при ускладнених формах УЗД в динаміці дозволяє уникнути повторну рентгенографію. Ускладнення пневмонії Вогнищево-зливні пневмонії, зазвичай пневмококові, характеризуються наявністю багатьох клітинами інфільтратів з перших днів хвороби, так що пізніше призначення антибіотиків не впливає на їх еволюцію. Їх нагноєння з випорожненням через бронх супроводжуючись посиленням кашлю, залишаючи після себе булли в легеневої тканини. Рідше вони прориваються в порожнину плеври з розвитком пиопневмоторакса. Нагноєння супроводжуються стійкою лихоманкою і нейтрофільним лейкоцитозом до моменту спорожнення гнійника. Ці форми протікають зазвичай з сінпневмоніческім плевритом з початку хвороби, випіт гнійний (р Н 7,0-7,3), з полінуклеарних цитозом> 5000 в 1 мкл, або фібринозно-гнійним (р Н> 7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл). Метапневмоніческіе плеврит (при пневмококової, рідше - при гемофілюсной інфекції) з серозно-фібринозним випотом (цитоз <1000 в 1 мкл) з'являється, частіше при пізньому початку антибактеріальної терапії після падіння температури на 1-2 днів внаслідок утворення імунних комплексів при розпаді мікробних клітин. у хворих з сінпневмоніческім плевритом при цьому наростає обсяг ексудату при втраті їм гнійного характеру. характерна метапневмоніческіе «безмікробних лихоманка» (39,5-40 с) тривалістю 5-10 днів (незважаючи на антибіотики) і виражене підвищення шое. метапневомніческая лихоманка може не супроводжуватися плевритом. антибактеріальне лікування антибактеріальну терапію починають негайно при встановленому діагнозі пневмонії, а також при підозрі на пневмонію у важкого хворого. вибір препаратів засновують на ймовірності збудника у відповідному віці при даній клініко-рентгенологічної картині, а також, при можливості, з урахуванням лейкоцитозу і рівнів срб і пкт. при неускладнених пневмоніях використовують оральні засоби. якщо терапія була розпочата парентерально, після досягнення ефекту слід перейти на оральний препарат (ступінчастий метод). показаннями до заміни препарату є відсутність клінічного ефекту (див. бокс), а також розвиток небажаних побічних ефектів. критерії ефективності лікування: • повний ефект: падіння температури <38с через 24-48 годин при неускладненій і через 72 години при ускладненій пневмонії на тлі поліпшення стану і апетиту, зменшення задишки. • частковий ефект: збереження температури> 38С після зазначених вище термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшення апетиту в відсутність негативної рентгенологічної динаміки. Спостерігається звичайно при деструктивних пневмоніях та / або при метапневмоніческіе плевриті. Зміни антибіотика не вимагає. • Відсутність клінічного ефекту: збереження температури> 38С при погіршенні стану та / або наростанні рентгенологічних змін. При хламідіозі і пневмоцистоз - наростання задишки і гіпоксемії. Вимагає зміни антибіотика. Дуже важка пневмонія вимагає парентерального введення антибіотиків на тлі інтенсивної терапії (кисень, ШВЛ, лікування ДВЗ-синдрому). ВООЗ рекомендує парентеральне введення ампіциліну 50 мг / кг 3 рази на день + гентаміцин 7,5 мг / кг 1 раз на день. В умовах Росії оптимально в / в введення: - амоксициліну / клавуланату 40-50 мг / кг 2 рази на день, або - цефотаксима 50 мг / кг 3 рази на день (або в / в, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз на день) +/- день + гентаміцин 7,5 мг / кг (або амікацину 15 мг / кг) 1 раз на день, або. - Цефазоліну 50 мг / кг 3 рази на день + гентаміцин 7,5 мг / кг (або амікацину 15 мг / кг) 1 раз на день, або У дітей, які отримували раніше антибіотики - в / в меропенем 20 мг / кг 2 рази на день або, при підозрі на стафілокок - в / в ванкоміцин 20 мг / кг2 рази на день. Важка пневмонія. Госпіталізація обов'язкова. ВООЗ рекомендувала раніше парентеральне введення пеніциліну 50 мг / кг 4 рази на день, нині - всередину амоксицилін 40 мг / кг 2 рази на день 5 днів .. В умовах Росії оптимально в / в введення з переходом по досягненні ефекту на оральний амоксицилін або амоксицилін / клавуланат до загальної тривалості 5-7 днів: Діти до 5 років (небезпека Гемофилюс типу b): - в / в або всередину амоксицилін / клавуланат 25 мг / кг 2 рази на день або - в / в (в / м> 2 , 5 років) цефотаксим 50 мг / кг 3 рази на день (або в / в, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз на день) або - в / в, в / м цефазолін (50 мг / кг / добу 3 рази на день) + аміноглікозид (на-приклад, гентаміцин 6 мг / кг / добу). Діти старше 5 років: - в / в, в / м ампіцилін 50 мг / кг 2-3 рази на день або-в / в цефазолин 50 мг / кг 2-3 рази на день. При відсутності ефекту: додати р. о. азитроміцин 10 мг / кг / добу (або ін. макролід), при підозрі на метицилін-резистентний стафілокок - в / в ванкоміцин 40 мг / кг / добу, при підозрі на легіонельоз - в / в азитроміцин 0,5 г / добу (> 12 років) або в / в еритроміцин 30-50 мг / кг / сут. Пневмонія неускладнена (неважка). Лікування можливо проводити вдома. ВООЗ рекомендує: р. о. амоксицилін 40 мг / кг 2 рази на день 3 дні. В умовах Росії: Діти <6 місяців з афебрільние пневмонією (с. trachomatis): - джозамицин 20 мг / кг 2 рази на день 7 днів або - азитроміцин 5 мг / кг 1 раз на день 5 днів. діти <5 років з фебрильною пневмонією: - всередину амоксицилін 25 мг / кг 2 рази на день 5 днів у групі ризику (отримували антибіотик раніше, відвідує дду - можлива роль резистентних h. influenzae і s. pneumoniae): - всередину амоксицилін / клавуланат 40 -50 мг / кг 2 рази на день 5 днів або - цефуроксим аксетил 20-40 мг / кг 2 рази на день 5 днів введення дітям раннього віку в / м в якості першої дози цефтриаксону (50 мг / кг), особливо у дітей з блювотою, скорочує частоту госпіталізації. при відсутності ефекту - додай або заміни на макролід. діти старше 5 років: - амоксицилін 25 мг / кг 2 рази на день при відсутності ефекту - додати або замінити на макролід (див. нижче). при симптомах, порівнянних з атиповою пневмонією: - всередину макролід (наприклад, джозаміцин 40 мг / кг / добу 7 днів або азитроміцин 10 мг / кг в 1-й день, далі 5 мг / кг 5 днів. при відсутності ефекту - додати або замінити на амоксицилін 50 мг / кг / сут. інші види лікування при швидкому настанні ефекту антибіотиків інші види терапії не потрібні. режим хворого на пневмонію: постільний з розширенням після нормалізації температури. провітрювання обов'язково. при гладкому перебігу пере-вод на загальний режим і прогулянки з 6 -10-го дня хвороби, відновлення загартовування через 2-3 тижні. великі фізичні навантаження (спорт) припустимі через 6 тижнів. при неважко і 12 тижнів. після ускладненої пневмонії - після відновлення функціонального легеневого кровотоку. харчування. знижений у перші дні апетит швидко відновлюється, що робить зайвим дієту і препарати вітамінів. жарознижувальні на початку лікування не призначають, так як це може ускладнити оцінку його ефективності; виняток - фебрильні судоми, метапневмоніческіе плеврит. гідратація оральна достатня при неускладненій і при більшості ускладнених пневмоній. до розчинів (регідрон та ін.) додають воду, чай, соки, її обсяг - менш повної добової потреби, але не менш 700-1000 мл. зважаючи на небезпеку затримки рідини внаслідок викиду антидіуретичного гормона інфузії при ексикозі, колапсі, порушенні мікроциркуляції проводять обсягами 20-30 мл / кг / добу, рівномірно розподілених протягом доби (див. бокс), колоїдні розчини повинні складати 1/3 об'єму. введення лужних розчинів без визначення кщс допустимо лише як екстрений захід при двс-синдромі і розладах мікроциркуляції. розрахунок об'ємів рідини хворому важкою пневмонією потреба: половина обчисленого повного добового обсягу, з цієї кількості внутрішньовенно вводять не більше 1 / 3препарати заліза в гострому періоді не вводять, інфекційна анемія дозволяється спонтанно на 3-4-му тижні хвороби. імунотерапія. ефективність нормального (в т. ч. внутрішньовенного) і специфічних імуноглобулінів (стафилококкового, синьогнійної та ін.) не доведена, введення альбуміну виправдано тільки при гіпопротеїнемії. стимулюючі, загальнозміцнюючі, антигістамінні засоби, імуномодулятори не поліпшують результат пневмонії, істотно здорожує лікування і часто будучи причиною побічних реакцій. реабілітація.