Рак шийки матки: симптоми, стадії, лікування та прогноз - Лікування в Ізраїлі, Медицина Ізраїлю - погляд зсередини

Рак шийки матки: симптоми, стадії, лікування та прогноз Рак шийки матки - це один з найбільш поширених видів раку, успіхи в лікуванні якого в останні роки особливо великі. Розвиток методів профілактики і лікування раку шийки матки в розвинених країнах за останні 50 років дозволили значно знизити частоту його виникнення, а відсоток смертності від цього захворювання зменшився на 75%! Рак шийки матки досі займає третє місце по частоті серед різних видів раку. На відміну від багатьох інших злоякісних пухлин, рак шийки матки відносно легко виявляється на ранній стадії. При своєчасній діагностиці і правильному лікуванні пацієнтка може повністю позбутися цієї небезпечної недуги. Більше того, сьогодні існують щадні методи лікування, що дозволяють у багатьох випадках зберегти дітородну функцію у молодих жінок з початковими формами раку шийки матки. Рак шийки матки - причини виникнення та фактори ризику В даний час основним чинником, що призводить до розвитку раку шийки матки, вважається вірус папіломи людини. Все, що збільшує ризик зараження - ранній початок статевого активності, велика кількість сексуальних партнерів, історія інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також стани, що викликають пригнічення імунітету - збільшують ризик розвитку раку шийки матки. Однак він зустрічається і у жінок, у яких немає ніяких факторів ризику з цього переліку. Передракових станом є лейкоплакія шийки матки - вона легко виявляється і успішно лікується при своєчасному зверненні до гінеколога. Генетичні чинники, по видимому, не грають особливої ??ролі в розвитку цієї пухлини. Симптоми раку шийки матки Одним з найбільш характерних симптомів раку шийки матки є вагінальна кровотеча, що виникає між менструаціями, або після сексу, або у жінок після настання менопаузи. У такій ситуації обов'язково потрібно звернутися до гінеколога і провести дослідження мазків-відбитків з поверхні шийки матки. Це простий, але дуже інформативний тест, який дозволяє виявити пухлину на ранній стадії. Крім того, регулярні огляди гінеколога так само важливі для раннього виявлення цього виду раку. Профілактика захворювання Найбільш ефективною на даний момент профілактикою раку шийки матки вважається щеплення проти вірусу папіломи людини. Вона дозволяє практично стовідсотково попередити розвиток раку шийки матки у щеплених жінок. Найбільш ретельно вивчений препарат Gardasil. На сьогоднішній день відомо, що він діє ефективно не менше 4 років після вакцинації, його довготривалий ефект зараз вивчається. Безпека препарату так само підтверджена численними дослідженнями. Препарат рекомендується дівчаткам з 11-12 років, і молодим жінкам до 45 років. Найбільш ефективний захист від вірусу виникає у пацієнток, які ще не встигли заразитися вірусом папіломи. Тому обґрунтована вакцинація дівчаток ще до початку їх статевої активності. Лікування раку шийки матки (цервікального раку) На ранніх стадіях цервікального раку пухлина обмежена шийкою матки. Лікування таких пацієнток може бути хірургічним (наприклад, модифікована радикальна гістеректомія або органосохраняющая операція). На початкових етапах лікування раку шийки матки може застосовуватися і променева терапія (у поєднанні з хіміотерапією або без неї). Вибір методу лікування залежить і від особливостей пухлини, і від стану пацієнтки. Ранні стадії раку шийки матки Стадії раку шийки матки визначають на основі гінекологічного обстеження і результатів аналізів. Відповідно до класифікації Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (FIGO), до ранніх стадій раку шийки матки відносяться IA і IB1: стадія IA - рак шийки матки, що виявляються мікроскопічно; інвазія в строму шийки матки глибиною 3 мм (IA1) або 3-5 мм (IA2); горизонтальне поширення пухлини 7 мм; стадія IB1 - мікроскопічний вогнище, за розмірами перевершує мікроінвазію стадії IA, або візуально визначається поразку (менше 4 см), що не виходить за межі шийки матки. Рак шийки матки: основні принципи лікування Визначення стадії раку шийки матки проводиться в умовах лікувального закладу, без проведення операції. Для цієї процедури не потрібна перевірка ураженості лімфатичних вузлів раковими клітинами. Проте всі жінки, у яких виявлений цервікальний рак, повинні пройти дослідження лімфовузлів, оскільки ці відомості необхідні для планування подальшого лікування. Як правило, при ранніх стадіях раку шийки матки, операція модифікованої радикальної гістеректомії (див. Нижче) з видаленням (лімфаденектоміей) тазових лімфатичних вузлів - на початкових етапах лікування переважніше, ніж хіміопроменева терапія. Зазвичай хірургічна операція, будучи радикальної процедурою, перевершує променеву терапію, забезпечуючи надалі кращу якість життя і більш високі показники виживаності пацієнток. Але для деяких категорій хворих доцільно проведення іншого лікування, альтернативного модифікованої радикальної гістеректомії. До цих категорій відносяться: Пацієнтки, яким показано проведення нерадикальної операції - Хворих з Мікроінвазивний раком (стадія IA1), які не входять в групу проміжного або високого ризику, можна лікувати конізації шийки матки або екстрафасціальна гістеректомією (див. Нижче). Хворі, які бажають зберегти дітородну функцію - Жінки репродуктивного віку на ранніх стадіях захворювання, які бажають мати дітей в майбутньому (і належним чином відібрані із загального потоку хворих), можуть стати кандидатами на проведення органозберігаючих операцій. Жінки з ослабленим здоров'ям, яким не показано хірургічне втручання - Пацієнткам, яким не рекомендується операція, може бути проведена первинна променева терапія. Деякі фахівці вважають за краще комбінувати опромінення і хіміотерапію (хіміопроменева терапія - може бути призначена в тому випадку, якщо у хворих відсутні протипоказання до хіміотерапії). Якщо є обставини, що сприяють погіршенню прогнозу захворювання та розвитку рецидиву (так звані фактори ризику, див. Нижче), то після операції модифікованої радикальної гістеректомії проводиться ад'ювантне (допоміжне) лікування. Хворим з проміжної групи ризику - з пухлиною, яка перевищує 2 см, наявністю лімфоваскулярной інвазії (див. Нижче) або глибокої стромальной інвазії шийки матки рекомендується не обмежуватися диспансерним наглядом, а провести ад'ювантну променеву терапію, яка збільшує тривалість часового періоду без прогресування захворювання і може позитивно позначитися на загальній виживаності. Пацієнткам з групи підвищеного ризику - з ураженням лімфатичних вузлів, інвазією пухлини в параметрий (навколоматкову соединительнотканную клітковину) або позитивними краями хірургічної резекції (коли при мікроскопічному дослідженні виявляються пухлинні клітини) - показана хіміопроменева терапія (тобто ад'ювантна променева терапія в комбінації з хіміотерапією). Цей метод лікування також подовжує часовий період без прогресування хвороби (так звану виживаність в відсутність прогресування) і сприяє поліпшенню загального виживання. Початковий етап лікування Хірургічне втручання або променева терапія? Переваги операції перед променевою терапією як самостійним методом лікування були проілюстровані ретроспективним дослідженням результатів лікування 4885 хворих на рак шийки матки (стадії від IB1 до IIA), які були зареєстровані в реєстрі SEER («Спостереження, епідеміологія і оцінка віддалених результатів лікування») Національного протиракового інституту США . Багатовимірний статистичний аналіз показав, що хірургічне лікування пов'язано з кращими показниками виживаності пацієнтів, ніж променева терапія. Однак це дослідження мало ряд істотних обмежень: Чи не враховувалася систематична помилка відбору: як правило, для хірургічної операції частіше відбираються ті жінки, у яких стан здоров'я краще. Про першій групі хворих, яким виконувалася гістеректомія, не можна говорити як про однорідну: половина з цих пацієнток після операції пройшла ще й курс променевої терапії. До речі, і в другій групі променева терапія далеко не завжди залишалася єдиним методом лікування, з часом заміщаючи химиолучевой терапією (особливо при прогресуванні раку шийки матки). Залишається відкритим питання про те, наскільки ефективним є хірургічне лікування в порівнянні з химиолучевой терапією. Хірургічне лікування раку шийки матки: операції Радикальна гістеректомія - Стандартним методом лікування раку шийки матки на стадії IA2 є модифікована радикальна гістеректомія (гістеректомія II типу). Це хірургічне втручання увазі видалення шийки та тіла матки, а також верхній чверті піхви і параметрію (околоматочной сполучної тканини). В ході операції радикальної гістеректомії може виконуватися тазова лімфаденектомія (висічення тазових лімфатичних вузлів з їх подальшим дослідженням). Якщо тазові вузли вражені метастазами, проводиться парааортальной лімфаденектомія (висічення парааортальних лімфатичних вузлів, що знаходяться поблизу аорти). Метастази в яєчники спостерігаються набагато рідше при плоскоклітинному раку, ніж при іншому гістологічному варіанті пухлини - аденокарцинома (0,8% і 5% в одній вибірці відповідно), тому при плоскоклітинному раку яєчники найчастіше зберігають, а при аденокарцинома - видаляють. Пацієнткам, у яких виявлено рак шийки матки на стадії IB1 і розміри пухлини перевищують 2 см, як правило, проводиться радикальна гістеректомія III типу - з видаленням більшого обсягу тканин піхви (до половини по висоті). Модифікована радикальна гістеректомія - ефективний метод лікування хворих з групи низького ризику при початковому розвитку раку шийки матки. Так, аналіз ретроспективної (тобто архівної) вибірки (1253 жінки) показав, що через 12 років після такої операції частота рецидивів становила 0,1% при стадії IA (1 з 104 пацієнток) і 5% при стадії IB1 (40 з 762 пацієнток ). Радикальна гістеректомія може виконуватися лапаротоміческім (з відносно великим розрізом) або лапароскопічним доступом (з мінімальним розрізом); в свою чергу, лапароскопія може бути звичайною або роботизованою. Екстрафасціальна гістеректомія і конизация Ці операції проводяться при мікроінвазивному раку шийки матки (стадія IA1) і підходять тільки тим хворим, які не входять в групу проміжного або високого ризику. Конизация (синоніми: клиноподібна біопсія, конусоподібна ексцизія - ампутація конусовидного ділянки шийки матки) нерідко виконується під час процедури діагностики та визначення стадії хвороби. Якщо є позитивні краю хірургічної резекції (тобто там виявлені клітини пухлини), може знадобитися повторне проведення конізації. Екстрафасціальна гістеректомія (відома також як проста гістеректомія) увазі видалення тіла і шийки матки, а можливо, і самого верхнього краю піхви, але не клітковини параметрію. Ці операції проводяться за показаннями, при низькій вірогідності ураження лімфатичних вузлів; при цьому тазова лімфаденектомія не виконується. У пацієнток, прооперованих з приводу микроинвазивного раку шийки матки, ризик розвитку рецидивів дуже невеликий. Ця обставина було наочно показано в оглядовій статті про результати лікування хворих Мікроінвазивний плоскоклітинний рак шийки матки: Метастази в лімфовузли виявлені лише у трьох (0,1%) з 2274 жінок, прооперованих з приводу стромальной інвазії глибиною менше 1 мм. При цьому рецидиви розвинулися лише у восьми випадках (0,4%). Метастази в лімфовузли виявлені тільки у п'яти (0,4%) з 1324 жінок після операції з приводу стромальной інвазії глибиною 1-3 мм. Рецидиви спостерігалися в 23 випадках (1,7%). На жаль, огляд недостатньо інформативний: на підставі наведених відомостей не можна визначити стадію захворювання, оскільки вказується лише глибина інвазії, але нічого не говориться про горизонтальному поширенні пухлини. В основному, хірурги виконують операцію конізації тим жінкам, які хотіли б зберегти здатність до дітородіння, а екстрафасціальна гістеректомію - тим, хто віддає перевагу радикальне лікування. Подібно іншим операціям з видалення матки, екстрафасціальна гістеректомія може проводитися вагінальним (через піхву), лапароскопічним (звичайна або роботизована лапароскопія) або абдомінальним (через розріз в області живота) доступом. Органозберігаючі операції Якщо у хворих жінок репродуктивного віку, охочих зберегти дітородну функцію, відсутні метастази в лімфатичні вузли, і розміри пухлини шийки матки не перевищують 2 см, їм більше підходять не радикальна гістеректомія, а інше хірургічне лікування, що дозволяє зберегти тканини матки. До числа таких операцій відносяться конизация і трахелектомія (ампутація шийки, що не зачіпає тіло матки). Лімфоваскулярная інвазія (LVSI) - проникнення ракових клітин в лімфатичні або кровоносні судини в межах патологічного вогнища, є фактором ризику, засвідчуючи про можливість метастазування пухлини в лімфатичні вузли; але одинично виявлені клітини все-таки не виключають проведення трахелектомія. Променева терапія як первинне лікування раку шийки матки Обмежені дані свідчать про те, що на початковому етапі лікування раку шийки матки більш підходить хірургічна операція, а не променева терапія. Так, ретроспективне дослідження понад 4000 хворих на рак шийки матки на ранніх стадіях, включених до реєстру SEER, показало, що при початковому хірургічному лікуванні, порівняно з первинною променевою терапією, ризик летального результату зменшувався на 59%. Таким чином, призначення променевої терапії в якості первинного лікування раку шийки матки на ранніх стадіях не рекомендується. Променева терапія прийнятна на початковому етапі лікування жінок, яким не показана операція внаслідок супутніх патологій або загальної функціональної слабкості організму. Деякі фахівці вважають за краще лікувати таких пацієнток, комбінуючи опромінення і хіміотерапію, проте невідомо, наскільки ефективна така поєднана хіміопроменева терапія, і чи виправдано її застосування на ранніх стадіях раку шийки матки (у світлі того, що вона викликає масу ускладнень). При плануванні променевої терапії використовується КТ (комп'ютерна томографія) - для адекватного візуального представлення про розташування шийки матки, прямої кишки, сечового міхура, тонкої кишки і лімфатичних вузлів. Нижній контур радіаційного поля повинен бути зміщений вниз, до сідничного бугра тазової кістки, щоб опромінення покривало область піхви, де під час симуляції (моделювання) процедури можна розмістити спеціальні мітки. У клінічних умовах в слизову піхви можуть бути впроваджені крупинки золота, які маркують зовнішні кордони уражених тканин, забезпечуючи коректність зони опромінення. Наявність патологічних змін в області нижньої третини піхви говорить про можливу поразку пахових лімфатичних вузлів і необхідності включити їх в зону опромінення. Під час лікування пацієнтка лежить в положенні пронації (на животі) або супинации (на спині). У першому випадку під тіло пацієнтки поміщається невелика площина, що нагадує «бодіборд» (коротку дошку для серфінгу), щоб забезпечити підняте положення верхньої частини живота над областю таза - для зменшення симптомів інтоксикації. У типовому випадку сумарна вогнищева доза опромінення області тазу доходить до 45 Гр (25 добових фракцій по 1,8 Гр). При плануванні променевої терапії також використовують МРТ (магнітно-резонансну томографію) і ПЕТ (позитронного емісійного томографа) - щоб отримати уявлення про розміри та локалізації первинного вогнища, виявити і оцінити поширеність інвазій в тканини параметрію, сечового міхура, прямої кишки і ураженість тазових лімфатичних вузлів . Ці ділянки піддають масивному дистанційному опроміненню до 50,4-60 Гр; при цьому нерідко використовують центральні блоки, що формують конфігурацію потоку випромінювання, пристосовані для екранування матки і піхви. Останні в подальшому будуть піддаватися брахітерапії (контактного опромінення). Показання до проведення ад'ювантної терапії Якщо результати обстеження після первинної операції з приводу раку шийки матки ранній стадії вказують на ризик розвитку рецидивів, потрібно призначення ад'ювантної (допоміжної) терапії.