Попереково-крижовий і крижово-клубової нейродистрофические синдроми - Ортопедичне неврологія, Синдроми поперекового остеохондрозу - Хірургія та лікування

    Крижово-клубових зчленування - істинний суглоб з суглобовими хрящами, синовіальної оболонкою і капсулою, яка підкріплюється передньої і задньої крижово-клубові зв'язки. Суглоби варіабельні, нерідко асиметричні і інконгруентни: на клубових кістках їх поверхні довше і вже, ніж на крижах. Останній може здійснювати невеликі (до 5 мм) обертальні рухи навколо фронтальної осі нижче другого сакрального сегмента, де відповідно виступам крижів в суглобових поверхнях клубових кісток є поглиблення. Рис. 4.14. Схематичне зображення таза при «тазовому вичавлюванні» (Cramer F., 1965). Зіткнення горизонтальних прямих ліній з орієнтирами таза в нормі. Пунктирні лінії вказують на взаємні зміщення клубових кісток і крижів при «тазовому вичавлюванні» (no K. Lewit, 1973). Вище цієї осі крижі клинообразно звужується не тільки в каудальному, а й дорзальном напрямках. Подібним механізмом в нормі забезпечується ротаційна рухливість суглоба, а також ресорність при ходьбі. У момент опори на одну ногу крижі під вагою хребта опускається, верхні сегменти при ротації зміщуються вперед. При цьому клубові кістки відповідно ковзають вкінці. У патологічних умовах відбувається «тазове вижимання», «тазове скручування» - Beckenverwringung no A. Cramer (1965). Це асиметричне зсув крижів і клубових кісток представлено viz рис. 4.14. На боці нахилу крижів клубова кістка здійснює обертання навколо осі назовні, таз «розчепірювати», відповідно назовні злегка ротується і стегно. На цій стороні задня верхня ость, захоплюємося нахиленим вперед верхнім краєм крижів, розташована нижче, особливо при нахилі вперед. Тут же виявляється нижче і сідничний складка. Подвздошная кістка злегка повернена навколо фронтальної осі. Одночасно дещо розходяться лобкові кістки. Неспроможність суглоба виникає з різних причин, включаючи гіпомобільність в області ніжнепояснічний дисків і суглобів. На думку L. Van Deursen, J. Patign (1993), порушення при цьому виникають у верхньому полюсі попереково-крижового зчленування на протилежній стороні і в нижньому полюсі на своєму боці. Важливу роль, на думку K. Lewit (1973), П. Лопушанського (1993), грає рефлекторний спазм глибокої тазової мускулатури, в першу чергу клубової м'язи. Дане порушення неминуче веде до периартроза з його характерними клінічними проявами нестабільності або ригідності (згаданий вище гіпер- або гіпомобільність варіант). Порушення рухливості зчленування визначається на рентгенограмах з функціональною пробою: оцінюється ступінь зсуву симфізу при ковзному зміщенні в крижово-клубової зчленуванні. За свідченням W. Mengert (1943), нестабільність крестцовоподвздошние зчленування, особливо у жінок, була відома ще древнім. Недостатня фіксація суглоба здавна легко встановлювалася в гострих випадках і діагностувалася насилу при хронічному ураженні. У 1911 р R. Meisenbach, повернувшись до питання крижово-клубової релаксації, показав, що, крім механічних впливів, мають значення віковий фактор, дисгормональні зрушення, особливо в період менопаузи. У 1946 р J. Travell і W. Travell підкреслили роль блокування при патологічному зміщенні крестцовоподвздошние суглоба, т. К. Мануальное вплив часто надає деблокуючого ефект. G. Hackett (1956, 1961) надавав основне значення мікро- і макротравматізаціі передніх і задніх зв'язок суглоба, зрушенню різних верств зв'язки, чиї волокна мають різне спрямування. При цьому між суміжними шарами складаються відносини, подібні тим, які виникають в прямують один проти одного бранш ножиць. Скручування і розтягнення зв'язок, т. Е. Зрушення клубової кістки по відношенню до крижів, можливі при навантаженні по вертикалі при різкому піднятті ваги, при зміщенні в передньо-задньому напрямку, наприклад, в момент відкидання тулуба назад або вперед при раптових змінах швидкості руху транспорту , при впливі в поперечному напрямку в момент падіння на рожен, при пологах. Ушкодження крижово-клубового зчленування, згідно А. Н. Караліно (1971), серед усіх травм таза складають 18%. Проте вони не завжди діагностуються: увага лікаря зосереджено на більш важких переломах таза, а в легких випадках (розтягування, підвивихи) ці ушкодження розцінюються як забій. Особливо легко цілість будь зв'язки порушується там, де вона прикріплюється до кістки під прямим кутом, а не уздовж. Відомо, що в місцях прикріплення будь зв'язки при травмі її виникають мікрогеморагії, продукується фібрин. Відбувається клітинна інфільтрація з розвитком фіброзної тканини, прикрепляющейся до увеличивающимся кісткових виступам. У нашій клініці при поголовне огляді шахтарів поразки фіброзних крижово-клубових утворень були виявлені в 35% (ПРОХОРСЬКЕ AM, 1963). При цьому слід враховувати як первинну мікро- або макротравматізацію, так і вторинне залучення всієї кінематичної хребетної ланцюга: зміну попереково-крижового кута, релаксація капсули крижово-клубового зчленування у зв'язку з деформацією поперекової області, нейродистрофические процеси в цьому зчленуванні у зв'язку з патологічною импульсацией з поперекових хребтових сегментів. Відбуваються при цьому зміни в фіброзних тканинах набувають особливого значення в силу їх рясної чутливої ??іннервації (Steindler A., ??1959). Звідси вираженість місцевої і відображеної болю, який при ішіасі відзначали ще W. Baer (1917), J. Duprey (1920), J. Travell і W. Travell (1946), O. Scaglietti (1954), D. Tonnis et al. (1970) та ін. На рис. 4.15 представлені зони відображення болів з капсули крижово-клубового зчленування. Малюнок цих територій виконаний з урахуванням результатів пальпаторного дослідження, а також вивчення динаміки відображених больових проявів при новокаинизации курковий зон. Від місця прикріплення клубово-поперекової зв'язки до поперечного відростка Lv болі віддають в верхнеягодічную область. Від місця прикріплення тієї ж зв'язки до задньої верхньої ості клубової кістки болі віддають в пах і верхнемедіального відділи стегна. Іноді вони відчуваються в яєчку або вагіні. При ураженні зв'язки відзначалися також запори, проноси і імперативні позиви на низ. Від тріггернихзон у верхніх 2/3 капсули крижово-клубового зчленування від задньої крижово-клубової зв'язки болі віддають в ніжненаружним відділи сідниці, в зовнішні відділи стегна і гомілки. Що ж стосується нижньої третини капсули, слід врахувати, що в цих відділах крижів прикріплюються крестцовобугорная і крижово-остиста зв'язки. Патологія останньої має відношення до розташованої над нею грушоподібної м'язі, до проходить над зв'язкою сідничного нерва. Не ясно, чи слід розглядати поширюються звідси болю завжди як відображені або ж вони бувають і «невральгіческімі», т. Е. Пов'язаними з ураженням самого сідничного нерва. Ці болі за характером бувають гострими, пекучими, вони поширюються по задній поверхні стегна, гомілки і підошві. По зовнішній поверхні гомілки і стопи біль поширюється і з капсули суглоба L y. Іррадіація в пахову область, як згадано, нерідко виникає при ураженні місця прикріплення клубово-поперекової зв'язки до клубової кістки, а також зони S \ -u (Попелянский Я. Ю., Осна А. І., 1966). Пахова локалізація відбитих Склеротомний болів у зв'язку з тригерними зонами в крижово-клубової області нерідко є приводом для помилкових пошуків верхньопоперекового корешковой патології. Допоміжним діагностичним тестом при цьому може бути форсоване приведення стегна. Якщо біль при цьому віддає в пах, її слід пов'язувати з розтягуванням клубово-поперекової зв'язки, якщо біль віддає в великий вертел, найімовірніше тазостегновий периартроз. На користь останнього говорить і місцева болючість, а також біль при максимальному відведенні стегна проти опору. Пробою на розтяг крестцовоподвздошние зв'язки є згинання стегна і коліна зі спробою наблизити останнім до протилежного плеча, а на розтяг крестцовобугорной зв'язки - таке ж згинання у напрямку до ипсилатерально плечу. Таким чином, джерелом Склеротомний болю при ураженні попереково-крижового відділу хребта можуть бути і міжостисті, і клубово-поперекові, і крижово-клубові зв'язки, і капсули міжхребцевих суглобів. За даними A. Steindler і J. Luck (1938), G. Hackett і T. Huang (1961), у хворих з релаксацією крижово-клубових зв'язок одночасно вражені і попереково-крижові, і сухожилля паравертебральних м'язів, що прикріплюються як в крижово-клубової області, так і до суглобів та іншим елементам поперекових і грудних хребців. У безпосередньому зв'язку з релаксацією крижово-клубових зв'язок слід розглядати патологію крижово-остистий і крижово-бугорной зв'язок, також прикріплюються до крижів. Вони також фіксовані іншим кінцем до тазових кісток (рис. 4.16). При цьому вони, судячи з анатомічним особливостям, можуть піддаватися ще більшого натягу, ніж крижово-клубова зв'язка: прикріплення йде не вздовж кістки, а перпендикулярно до неї. У цих умовах легше виникають надриви в місцях прикріплення зв'язки до кістковому виступу. Не дивно, що G. Hackett (1956), який вивчав зони відображених болів, зазначив віддачі від місця прикріплення крижово-остистий зв'язки в тих же територіях, що і від нижніх відділів крижово-клубової зв'язки. Хворобливість крижово-остистий і крижово-бугорной зв'язок визначають шляхом обмацування зовнішнього краю крижів безпосередньо вище крижово-куприкового зчленування, а також сідничної ості. Біль поширюється на область передньої верхньої ості клубової кістки з віддачею в сідницю, в підколінну ямку. Рідше вона віддає також в ікру, ахіллове сухожилля і зовсім рідко - в зовнішню частину стопи, включаючи III-IV-V пальці. Біль посилюється в момент переходу з положення сидячи в положення стоячи при широко розставлених ногах. Стояння хворі воліють позі сидячи. Вони скаржаться на біль при нахилі вперед і сидячи, при спробі зігнути ногу, взутися в цьому положенні, що сприяє натягу зв'язок. В особливий синдром нейродистрофічного поразки крижово-бугорной зв'язки виділили той варіант, який супроводжується м'язово-тонічними змінами ішиокруральної м'язів (див. Нижче: нічна біцепсо- або ішіокруродінія). Джерелом болю в тазової області і нозі є і уражені фіброзні тканини м'язів тазового дна, на чому ми спеціально зупинимося нижче. Склеротомний болю, що виходять з крижів, можуть визначати тяжкість клінічної картини і за наявності чітких корінцевих симптомів. Наводимо характерний приклад. Хвора П., 38 років. У дитинстві перенесла постінфекційний ішіас праворуч без помітних залишкових явищ. Протягом останніх 6 років - три нападу люмбаго. Незадовго до нашого огляду з'явилися резчайшіе болі в крижово-поперековій зоні справа, що посилюються при ходьбі. Клінічно і спонділографіческі ознаки дісфіксаціі Lv-S | за відсутності хворобливості в попереково-крижової області крім однієї «точки» - отвори S | _n справа: при пальпації виражена гримаса болю. У цій зоні відчуває нерізкий біль і при діставання руками підлоги. У позі Ласега біль в цій зоні нерезкая. Більш виражена вона в підколінної області, де болючі місце початку внутрішньої головки литкового м'яза і вузлики Мюллера в її середньої третини, а також місця переходу полуостистой м'язи в сухожилля. Вся литковий м'яз гіпотрофічних, злегка ущільнена, згинання стопи обмежена - 90 °, сила 3-4 бали, клоноід праворуч слабкіше, ніж зліва; колінні рефлекси з розширеної зони, ліворуч симптом Россолімо. Отже, рухові явища випадання з боку корінця Si незначні. Парез і контрактура литкового м'яза давні, мабуть, після невдалої ін'єкції в сідницю. Немає і сенсорних явищ випадання. Різка болючість в зоні виходу корінця Si без віддачі за відповідним дерматит. Клінічна картина визначається не стільки компресією корінця, скільки проявами місцевих подразнень рецепторів в крижовому каналі в зоні виходу цього корінця. Компремируется субстрат, швидше за все секвестр грижі Ly-Si, вплинув на корінцево-спинальную артерію, викликавши картину легкої миелопатии. При описі проявів попереково-крижового і крижово-клубового нейродистрофічних синдромів ми торкалися головним чином болю і хворобливості. Гіпоальгезія ж зустрічаються рідше, вони виражені слабо, без чітких меж. Протягом загострення при описуваному синдромі тривале, з погіршеннями під впливом статико-динамічних навантажень та охолодження. Я. Ю. Попелянский Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом)