Рентгенохірургічне діагностики та лікування

Головна | Клінічна кардіологія часть1Катетерізація серця і ангіокардіографія | Вроджені вади серця у дорослих Рентгенохірургічне лікування Чрескожная транслюміналишя коронарна ангіопластика (Тлапа) описана також у розділі 9. Є паліативним методом лікування стенозуючого атеросклерозу коронарних артерій. Виконують при катетеризації серця під контролем коронарографії. Її сутність полягає в дозованому розширенні звуженого просвіту артерії за допомогою спеціального катетера з балончиком певного діаметру на кінці. При роздуванні в області стенозу він в тій чи іншій мірі усуває звуження. Метод був вперше запропонований A. Gruntzig в кінці 70-х рр. (A. Gruntzig, D. Kumpe, 1979). Він вимагає від оператора значної майстерності і досвіду. До недавнього часу вважалося, що Тлапа необхідно проводити виключно в центрах, де є кардіохірургічні відділення, щоб при виникненні ускладнень можна було терміново організувати аортокоронарне шунтування. В останні роки це не є строго обов'язковим за умови територіальній близькості кардіохірургічес- кого стаціонару, великий Рентгенохірургічне активності та проведення дилатації тільки у найменш важкого контингенту хворих з низькому ризиком несприятливого результату. Показання до Тлапа в даний час значно розширилися - від повторного концентричного стенозу до ексцентричного звиразкованого поразки декількох судин. Завдяки вдосконаленню балонів стало можливим розширювати навіть частина повністю закритих коронарних артерій при давності оклюзії менше 6 міс і поразку, що супроводжується відкладенням кальцію. Найбільший ефект досягається, однак, при невеликому за протяжністю (до 1,5 см) проксимально розташованому звуженні без кальцинозу. Дилатацію з успіхом виконують також при стенозі венозного шунта у перенесли аортокоронарне шунтування, у хворих будь-якого віку і повторно. Після виявлення стенозу при коронарографії для виключення можливості спазму вводять нітрогліцерин і блокатор кальцієвих каналів. Операцію проводять в умовах гипокоагуляции повними дозами гепарину під місцевою анестезією. До гирла ураженої коронарної артерії підводять спеціальний направляючий катетер, введений через стегнову артерію, по якому проводять катетер з балончиком. За допомогою гнучкого провідника під контролем контрастування артерії балончик встановлюють в місці звуження і роздувають розведеним розчином контрастної речовини, починаючи з 3-6 атм протягом 15-30 с. Адекватне розширення судини зазвичай досягається в кілька прийомів з поступовим підвищенням тиску в балоні до 10 атм і поетапним ангіограм-фическим контролем. Тлапа показана 30-40% хворих на ІХС і здійсненна приблизно у 80% з них. Причинами невдач є неможливість введення балона в просвіт звуженої ділянки (приблизно в 5% випадків), неможливість його розширення (3-5%) і закриття судини внаслідок спазму, тромбоутворення або значного розшарування (5-6%). В останньому випадку іноді ефективна повторна дилатація. При стійкій оклюзії у зв'язку з небезпекою розвитку інфаркту міокарда вдаються до термінової операції аортокоронарного шунтування. Потреба в ній виникає приблизно в 2-3% випадків Тлапа. Можливі й такі ускладнення, як напад стенокардії, порушення ритму аж до фібриляції шлуночків, артеріальна гіпотензія в момент обтурації просвіту артерії роздутим балоном та інфаркт міокарда, який розвивається приблизно у 2-3% хворих. Летальність у хворих на стенокардію становить близько 0,5%, переважно за рахунок нестабільних форм. Застосування Тлапа при гострому інфаркті міокарда як первинної, в 1-у добу замість тромболітичної терапії, так і відстроченої, у більш пізні терміни з метою "відкрити артерію" після тромболізису, не є загальноприйнятим і пов'язане з більш високою летальністю. Позитивний ефект, оцінюваний по підвищенню толерантності до фізичного навантаження при навантажувальні тестуванні, досягається у 70- 80% оперованих. Однак стійкість цього ефекту обмежується значною частотою рестеноза дилатированного сегмента - до 30% в перші 6-12 міс. Він обумовлений гіперплазією інтими внаслідок проліферації і міграції в неї гладких клітин середньої оболонки в результаті "надлишкового" загоєння після операційної травми. Про розвиток рестеноза свідчить відновлення симптомів ішемії, що зазвичай спостерігається в перші 6 міс. Їх поява в більш пізні терміни частіше пов'язане з прогресуванням стенозу іншої локалізації. В обох випадках лікування полягає в повторній Тлапа, яку вдається виконати у більшості таких хворих. Тільки у 10% хворих протягом 5 років після дилатації доводиться вдаватися до аортокоронарного шунтування. Інше, небаллоічіковие, методи Рентгенохірургічне реваскуляріза- ції міокарда знаходяться в процесі вивчення. Їхнє місце в лікуванні коронарної хвороби і переваги перед баллончіковой Тлапа поки не визначені. Лазерна ангіопластика. Пряма абляция стенозу енергією лазера пов'язана з ризиком перфорації коронарної артерії. Більш перспективним видається поєднання лазерної ангіопластики з баллончіковой. Це полегшує проходження балоном звуження, а помірне (до 100 ° С) нагрівання судинної стінки може виявитися корисним для запобігання розшарування. Катетерна атеректомія забезпечує механічне висічення тканини атеросклеротичної бляшки за допомогою спеціальних пристроїв. Такий підхід виявився ефективним при лікуванні уражень периферичних судин. Обмеження методу пов'язані з малим калібром коронарних артерій. Можливість за допомогою термічного впливу і механічного видалення зменшити частоту рестенозов, хоча і представляється теоретично обгрунтованою, поки не доведена. Баллончіковая вальвулопластіка грунтується на тих же принципах, що і ангіопластика коронарних артерій. В останні роки її все частіше використовують для лікування стенозів клапанів серця без розтину грудної клітини. Що знаходиться на кінці катетера балон за допомогою металевого провідника вводять в просвіт стенозированного клапана і роздувають контрастною речовиною під тиском від 3-5 до 15 атм. Бажане розширення просвіту досягається послідовним використанням декількох балонів зростаючого діаметру і подвійних балонів. Процедура нагадує пальцеве розширення звуженої клапанного отвору під контролем зору під час операції. Спочатку вальвулопластіка застосовували при вроджених стенозах гирла легеневої артерії і аорти. В останні роки її з успіхом використовують також при набутих вадах - ревматичному мітральному стенозі і стенозі гирла аорти ревматичного та неревматичного генезу - замість закритої і відкритої коміссуро і вальвулотоміі. Досягається збільшення ефективної площі отвору клапанів далеко не повне - мітрального клапана в середньому до 2 см2 і аортального - до 1 см2, що значно менше їх нормальних величин - відповідно 3,5-5 і 3-4 см2. Цього, однак, зазвичай достатньо для отримання хорошого клінічного ефекту і відчутного поліпшення переносимості фізичного навантаження. Можливі серйозні ускладнення - надрив стулок клапана з розвитком травматичної недостатності, емболія і рестеноз, особливо при придбаних аортальних вадах. При ретельному відборі хворих і достатньому досвіді оператора вони зустрічаються відносно рідко.