Раціональні підходи до профілактики та лікування бактеріального вагінозу - Жіноча консультація №01 2015 - Consilium Medicum

В даний час проблема широкої поширеності запальних захворювань жіночої репродуктивної системи залишається вкрай актуальною зважаючи на збільшення частки опортуністичних інфекцій та розвитку антибіотикорезистентності, що призводить до підвищення частоти рецидивування і переважанню їх стертих клінічних форм. Однією з найбільш поширених інфекцій нижнього відділу статевих шляхів є бактеріальний вагіноз (БВ) незапальний синдром, що характеризується зниженням або повною відсутністю Lactobacillus spp. та інтенсивним зростанням концентрації умовно-патогенних мікроорганізмів, таких як Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., анаеробні грампозитивні коки, Mobiluncus spp. і Atopobium vaginae та ін.. Згідно з сучасними даними поширеність БВ в гінекологічній практиці становить 15 19%, серед вагітних жінок зустрічається в 10 30% спостережень, а у жінок із запальними захворюваннями органів малого таза в 35% випадків. Істинну частоту народження БВ складно визначити, так як в МКБ-10 БВ не реєструється в якості самостійної нозологічної одиниці і часто майже у половини пацієнток протікає безсимптомно. Лактобактерії Важливим компонентом неспецифічного захисту екосистеми піхви є лактобактерії (L. acidophilus, L. casei, L. fermentum і L. celiobiosus), які активно конкурують з умовно-патогенною мікрофлорою, ферментують глікоген, синтезують перекис водню, а також стимулюють вироблення клітинами епітелію піхви і шийки матки комплементу, лізоциму та секреторного імуноглобуліну A. Під дією естрогенів відбувається проліферація клітин піхвового епітелію і накопичення в них глікогену, який є найбільш доступним вуглеводним субстратом для лактобактерій, метаболизирующих його до молочної кислоти і спиртів. Молочна кислота підтримує кислу реакцію вмісту піхви (р Н = 3,8 4,5), яка необхідна для фізіологічного рівня лактобактерій і гальмування зростання патогенних мікроорганізмів. У здорової жінки мікроскопічно під вагінального виділення визначаються тільки клітини слущенного плоского епітелію і лактобацили, лейкоцити відсутні або поодинокі (до 5 жовтня в полі зору). У нормі кількість лактобацил в піхві здорової жінки становить 105 107 КУО / мл, т. Е. 95% всієї мікрофлори піхви. При цьому рівень умовно-патогенних мікроорганізмів не повинен перевищувати 105 106 КУО / мл. З біфідобактерій у вагінальному біотопі представлені B. bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis, які, як і лактобактерії, стимулюють місцевий імунітет, розщеплюють глікоген до органічних кислот і синтезують лізоцим і бактеріоцини, пригнічуючи ріст умовно -патогенной мікрофлори (гарднерели, стафілококи, ешерихії, клебсієли). При нормальному влагалищном мікроценозе концентрація біфідобактерій менше, ніж лактобактерій, однак під час вагітності їх зміст різко зростає, що додатково сприяє підвищенню неспецифічної захисту новонародженого від колонізації патогенними бактеріями. Рівень умовно-патогенних мікроорганізмів у нормі становить менше 105 106 КУО / мл. В даний час у вітчизняній і зарубіжній літературі з'явилися дані про те, що вагінальний мікробіоценоз це нестійка середу, що реагує на різні умови кількісними та якісними змінами мікрофлори. Доведено, що в межах одного менструального циклу видове співвідношення лактобактерій і умовно-патогенних мікроорганізмів значно коливається в межах допустимої норми. Так, під час менструації відбувається максимальне зростання Gardnerella vaginalis, тому часто саме після менструації створюються сприятливі умови для розвитку БВ. Фактори ризику Зміні нормальної мікрофлори і тим самим зниження колонізаційної резистентності піхвового біотопу сприяють гострі та хронічні інфекційні захворювання статевих органів, шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи, антибактеріальна терапія, імуносупресія, стреси, неповноцінне харчування та ін. Факторами ризику є також застосування гормональних і внутрішньоматкових контрацептивів, спермицидов, часта зміна статевих партнерів. Незважаючи на те що БВ виключений з числа захворювань, що передаються статевим шляхом, часта зміна статевих партнерів і їх число є провідним фактором ризику, так як призводять до порушення вагінальної мікрофлори. Патогенез розвитку БВ обумовлений зниженням концентрації лактобацил і підвищенням p H вагінального вмісту, значним зростанням умовно-патогенних мікроорганізмів (до 109 КУО / мл), серед яких переважають Mobiluncus spp., Prevotella melaninogenica, P. magnus, Р. рroductus і G. vaginalis . Останні, в свою чергу, сприяють збільшенню росту анаеробів, для яких також сприятливою є лужне середовище. Анаеробні мікроорганізми (пептострептококи, фузобактерії, Eubacteriae, Bacteroides) декарбоксилируется амінокислоти, збільшуючи тим самим концентрацію амінів (кадаверин, путресцин та ін.) У вагінальному секреті, що є причиною появи неприємного запаху вагінальних виділень, який може посилюватися під час статевого акту, і подальшого підвищення р Н середовища. Ускладнення БВ може бути причиною багатьох ускладнень вагітності (хориоамнионит, передчасні пологи, післяпологовий ендометрит, передчасне вилиття навколоплідних вод). Крім того, БВ кофактор розвитку папіломавірусної інфекції і, отже, цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, активації приховано протікаючих вірусних інфекцій, що передаються статевим шляхом, і фактор ризику зараження ВІЛ-інфекцією. Патологічні виділення сприяють порушенню сексуальною і генеративної функції, призводять до формування психічних і емоційних порушень, зниженню адаптаційних можливостей організму і працездатності. Діагностика Клініко-лабораторні ознаки АМСЕЛІТ (для постановки діагнозу необхідна наявність не менше 3 з наведених нижче ознак): рясні, неприємно пахнуть, що нагадують рибний запах, білі або сіруваті, гомогенні, липкі, тягучі виділення з піхви, що посилюються після статевих контактів; р Н вагінального виділення понад 4,5; позитивний амінною тест; «Ключові» клітини під вагінального виділення. Для диференціальної діагностики мають значення відсутність запальної реакції слизової оболонки піхви і неефективність традиційної терапії вагініту. Наявність вже 3 з цих критеріїв є підставою для постановки відповідного діагнозу і проведення заходів, спрямованих на відновлення нормоценоза піхви. Поряд з клінічним визначенням ознак БВ використовуються також молекулярні методи діагностики БВ, до яких відноситься метод полімеразної ланцюгової реакції Realtime. Однак мікроскопічне дослідження вагінального виділення дає найбільш достовірну інформацію і широко використовується в амбулаторних умовах. Відновлення біоценозу Терапевтичні заходи, спрямовані на відновлення біоценозу піхви, включають в себе елімінацію умовно-патогенних мікроорганізмів, створення оптимальної фізіологічної середовища і відновлення нормального мікробіоценозу піхви. I етап Терапію БВ проводять препаратами з антибактеріальною активністю, до яких відноситься метронідазол і кліндаміцин, призначені для системного або локального введення. Стандартна схема включає 7-денний курс перорального прийому метронідазолу (500 мг 2 рази на день), інтравагінальне введення метронідазолу у формі гелю (5 днів) і 2% кліндаміцину у формі крему (7 днів). Невдачі терапії Неефективність антибактеріальної терапії і висока частота рецидивування пов'язані з розвитком резистентності мікроорганізмів до існуючих антибіотиків. Дослідження останніх років підтвердили, що в різних біотопах організму бактерії існують не ізольовано, а у вигляді організованих спільнот біоплівок, що зберігають життєздатність, незважаючи на проведене лікування. Формування біоплівок слід розглядати як спосіб адаптації бактерій до зовнішніх впливів, таким як зміна p H середовища піхви, вплив антибіотиками і т. Д. Саме G. vaginalis утворює типові для БВ біоплівки, які щільно прикріплюються до епітелію піхви, що є основною причиною частого рецидивування даного захворювання. При визначенні тактики ведення хворих з рецидивуючим БВ на I етапі необхідно враховувати ефективність антибіотикотерапії, а також патогенетично обгрунтовано спільне застосування препаратів, що сприяють руйнуванню біоплівок. II етап Відновлення нормальної мікрофлори піхви реалізується шляхом інтравагінального застосування біологічних бактерійних препаратів еубіотиків і прибутків. Останнім часом велике значення приділяється використанню закісляющіх препаратів, здатних відновлювати і підтримувати нормальні показники p H піхвового середовища, тим самим створюючи умови для відновлення власної лактофлори і попереджаючи розвиток рецидиву. У зв'язку з цим, в даний час в комплексному лікуванні БВ широке застосування отримав препарат Вагінорм-С, який випускається у вигляді інтравагінальних таблеток пролонгованої дії, що містять 250 мг аскорбінової кислоти. Застосування препарату Вагінорм-С протягом короткого часу призводить до зниження р Н піхви, що сприяє руйнуванню кооперації мікроорганізмів і створює умови для більш ефективної дії антибактеріальних препаратів відносно патогенних біоплівок. Препарат починає діяти вже через 2 години після його введення, що сприяє швидкому позбавленню від симптомів БВ і створенню сприятливих умов для відновлення пулу власних лактобацил. Вагінорм-С тим самим запобігає ріст патогенної мікрофлори і забезпечує профілактику подальших рецидивів. Препарат починає діяти вже через 2 години після його прийому, що сприяє швидкому позбавленню від симптомів БВ. На відміну від інших кислотовмісних препаратів, таблетки препарату Вагінорм-С розчиняються поступово, забезпечуючи тим самим пролонговану дію активної речовини протягом 24 годин. Важливою властивістю препарату Вагінорм-С є його здатність активації власного імунітету (модуляція синтезу інтерлейкінів-2 і 6, активація хемотаксиса і фагоцитозу нейтрофілів і макрофагів). Цей механізм дії набуває особливого значення при терапії бактеріального вагноза у жінок з супутніми неопластичним змінами шийки матки. Курс лікування становить 6 днів, при необхідності можливе використання разом з антибактеріальними препаратами. При рецидивуючому перебігу БВ 6-денні курси повторюються після кожної менструації протягом 6 міс. Необхідно відзначити високу безпеку препарату і можливість його застосування на будь-якому терміні вагітності і годуючим жінкам. Останнім часом все частіше використовується комбінована схема застосування препарат Вагінорм-С: 1 таблетка інтравагінально на ніч (для закислення середовища і руйнування бактеріальних плівок, утворених G. Vaginalis і Atopobium vag.), Потім курс антимікробної терапії і потім ще 5 таблеток Вагінорм-С для підтримки кислого р Н, активації місцевих імунних реакцій і створення умов для відновлення власної лактофлори. Таким чином, своєчасна корекція дисбіотичних станів піхви шляхом комплексного підходу та використання сучасних високоефективних препаратів, дозволяє успішно проводити патогенетичну терапію і знижувати частоту рецидивування БВ.