Лікування хронічного болю в онкологічних хворих - Consilium Medicum №12 2000 - Consilium Medicum

Рак є світовою проблемою. За даними ВООЗ, щорічно виявляється понад 7 млн ??онкологічних хворих та 5 млн осіб щорічно помирає від раку. У Росії близько 400 тис. Чоловік щороку реєструють як онкологічних хворих, з них 40% помирають протягом року з моменту встановлення діагнозу. Таким чином, можна вважати, що 160 тис. Пацієнтів виявляють уже із задавненими формами раку. Біль у онкологічних хворих являє собою звичайну, але не обов'язкову ситуацію. Згідно з літературними даними, 70% хворих із запущеним раком вказують біль як основний симптом. Ці статистичні дані дають чітке уявлення про актуальність і необхідність створення в кожній країні, в тому числі і в Росії, національної політики (програми) надання паліативної допомоги онкологічним хворим. На жаль, в усьому світі ситуація складається таким чином, що паліативна допомога онкологічним хворим знаходиться в занедбаному стані. В результаті мільйони цих пацієнтів щодня потребують допомоги. Основною причиною цього є відсутність державної політики або програми надання протибольовий допомоги онкологічним хворим як частини програми надання паліативної допомоги. Відсутні спеціальні програми для навчання як працівників охорони здоров'я різного рівня, так і добровольців з благодійних організацій, які також можуть надати істотну допомогу. Свою лепту вносять у ситуацію лікарі та фармацевти, що обмежують застосування відповідних наркотичних препаратів через острах поширення наркоманії або розвитку у пацієнтів пристрасті до наркотиків. Але світовий досвід показав, що одними тільки заборонними заходами жодної проблеми вирішити не можна, в тому числі і наркоманії. З іншого боку, досвід застосування наркотичних препаратів у онкологічних хворих у термінальній стадії захворювання, в дозах, необхідних для адекватного знеболення, показує, що це не викликає у них розвитку психічної залежності. Одним з найважливіших недоліків у вирішенні цієї проблеми є відсутність у багатьох країнах, у тому числі і в Росії, наркотичних анальгетиків в зручних для застосування лікарських формах - таблетках, краплях, свічках. Важливе значення при цьому має тривалість їх дії. У світі існують ряд препаратів морфіну для орального застосування та пролонгованої дії, але існуючі державні обмеження законодавчого та фінансового порядку не дають можливості для їх відтворення або закупівлі в інших країнах. У даній публікації ми зупинимося на лікарському лікуванні хронічного больового синдрому в онкологічних хворих у термінальній стадії захворювання, коли всі методи спеціального протипухлинного лікування вичерпані і хворий досить часто залишається один на один зі своїм фатальним недугом, основним проявом якого є біль. Лікарю, розмовляючи з таким пацієнтом, слід його заспокоїти і запевнити в можливості болеутоленія. Необхідно оцінити вплив болю на настрій, сон, апетит, рухливість. Уточнюючи анамнез знеболювання, як довго біль існує, якими препаратами знімається і на який час, лікар тим самим допомагає собі у визначенні лікувальної тактики. Визначальним аспектом цього є кількісна оцінка інтенсивності болю на підставі суб'єктивних відчуттів хворого. Це можливо двома способами. Перший - вербальна (бальна) оцінка: 0 - немає, 1 бал - помірна або слабка біль, 2 бали - середня, 3 бали - сильна, 4 бали - дуже сильна або нестерпний біль. Другий спосіб - кількісна оцінка по цифровій (візуальної податкової) шкалою, коли на прямій, довжиною в 10 см і розділеної на 1-сантиметрові відрізки, хворого просять визначити силу його болю, приймаючи за позначку 0 - відсутність болю, а за 10 - найсильнішу біль. Подібні оцінки необхідно буде виробляти і в процесі лікування болю для визначення ефективності болеутоленія. Якщо вимагають обставини, виробляють лабораторне або інструментальне (рентгенологічне) обстеження хворого. Всі противоболевое лікування в онкологічних хворих будується на застосуванні ненаркотичних і наркотичних анальгетиків, а також допоміжних або ад'ювантних препаратів, використання яких і лягло в основу ступеневої підходу до лікування болю, розробленого і запропонованого Всесвітньою організацією охорони здоров'я. Ненаркотичні анальгетики Неопіоіди або ненаркотичні анальгетики застосовуються на першій ступені лікування хронічного болю в онкологічних хворих слабкої або середньої інтенсивності. У цю групу препаратів в якості основних анальгетиків включені аспірин, парацетамол, а також численні анальгетики-антипіретики. Аспірин зазвичай призначають до 1000 мг на прийом кожні 3-4 ч. Доза парацетамолу, як і препаратів з ряду анальгіну, трохи нижче - до 500-600 мг на прийом з інтервалом 5-6 ч. Побічні ефекти аспірину відомі: ймовірність шлунково-кишкового виразки, вплив на агрегацію тромбоцитів, алергічні реакції. Особи похилого віку найбільш схильні до цих проявів. Парацетамол на відміну від аспірину більш безпечний у відношенні побічних ефектів при добовій дозі менше 4 м У випадках застосування великих доз цих препаратів може виявлятися гепатотоксичность, що змушує особливо обережно підходити до їх призначення у хворих з порушенням функції печінки (наприклад, при болю, викликаної її метастатичним ураженням). Поряд з основними препаратами при лікуванні болю в онкологічних хворих успішно використовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). До цієї групи відносяться ібупрофен, диклофенак, індометацин, кетопрофен, напроксен та ін. За своєю природою вони є інгібіторами синтезу простагландинів і схожі на аспірин по мірі аналгезії і побічних ефектів. Хворі зазвичай добре переносять ібупрофен у дозі 400-600 мг через кожні 4-6 год. Напроксен має вдвічі більший період напіврозпаду і тому його приймають 2-3 рази на день 250-500 мг. Індометацин застосовують звичайно в дозі 25 мг 3-4 рази на добу. Особливо ефективні НПЗП при лікуванні болю, викликаної кістковими метастазами, в поєднанні з основними анальгетиками на кожному щаблі. Використання ненаркотичних анальгетиків в лікуванні більш сильного болю лімітується стелею аналгезії. Аналгетичний ефект має свою межу і не підвищується нескінченно зі збільшенням дози препарату, зростає тільки ризик побічних ефектів і прояви токсичності. У той час як ненаркотичні анальгетики мають периферичний механізм дії, наркотичні анальгетики або опіати (опіоїди) взаємодіють із спеціальними опиат-рецепторами на рівні центральної нервової системи. Так само як і ненаркотичні анальгетики, опіати мають максимальну дозу, лімітовану їх дією на шлунково-кишковий тракт і нервову систему. Слабкі опіати На другому ступені лікування хронічного болю в онкологічних хворих, коли біль посилюється, незважаючи на підвищення дози препаратів першого ступеня, використовують слабкі опіати. До препаратів цієї групи відносяться кодеїн, дионин, особливу популярність останнім часом набув трамадол. Найбільшої уваги заслуговує останній препарат в силу зручності його застосування, особливо в домашніх умовах, так як випускається у вигляді капсул, крапель, свічок і в ампулах. Разова доза 50-100 мг кожні 4-6 год; максимальна добова доза 400 мг. Препарат високоефективний при лікуванні болю середньої та іноді сильної інтенсивності. За кордоном в останні роки стали широко використовувати препарат DHC Continus (дигідрокодеїн) для лікування хронічного болю середньої інтенсивності. Препарат випускається у вигляді таблеток 60, 90, 120 мг, які мають пролонговану дію протягом 12 год. Препарат протипоказаний при захворюваннях дихальної системи, і доза повинна бути зменшена у літніх пацієнтів з гипотиреоидизмом, хронічними захворюваннями печінки і зниженням функції нирок. Лікування звичайно починають з щоденного прийому таблетки 60 мг 2 рази на день, при недостатньому анальгетическом ефекті дозу слід збільшити. Повний аналгетичний ефект досягається через 2 ч. Максимальна добова доза 240 мг.