Лікування загострень при астмі - Клініка астми та імунології

Лікування загострення астми в стаціонарі При оцінці анамнестичних даних необхідно врахувати: - тяжкість симптомів, - час початку і причину даного загострення, - всі прийняті на сьогоднішній день препарати (доза, час прийому і реакція пацієнта на них), - попередні госпіталізації та звернення за невідкладною допомогою у зв'язку з астмою; - наявність факторів ризику летального результату від астми. При фізикальному огляді: - оцінити тяжкість загострення, - виявити можливі ускладнення (пневмонія, ателектаз, пневмоторакс, пневмомедиастинум). Оцінка функціональних показників: - вимірювання ПСВ і ОФВ1 кожну годину, при цьому перший вимір бажано зробити до початку лікування, - дослідження насичення крові киснем - де це можливо-рентгенологічне обстеження - при підозрі на серцево-легеневе захворювання, ускладнює перебіг загострення астми.- дослідження газів артеріальної крові у хворих з важким загостренням при показниках ПФМ менше 50% від належних. Значення Ра О2 <60 мм рт. ст. і нормальний або підвищений - ра со2 вказують на наявність дихальної недостатності і можуть зажадати перекладу у відділення інтенсивної терапії. лікування необхідно починати, не чекаючи результатів лабораторних та інструментальних досліджень. для лікування загострення в стаціонарі використовують: • оксигенотерапію • beta2-агоністи короткої дії • системні кортикостероїди • івлоксігенотерапія необхідно підвищити насичення крові киснем вище 90%, особливо при середньотяжкому і тяжкому загостренні. проводять киснетерапію за допомогою носових канюль або маски з потоком 1-4 л / хв. як правило, інгаляції кисню не пригнічують дихальну функцію. beta2-агоністи короткої дії у стаціонарі бажано застосовувати інгаляції beta2-агоністів короткої дії через небулайзер - одна доза (5 мг сальбутамолу) кожні 20 хвилин, далі - тричі з інтервалом в 1 годину і далі кожні 4-6 годин повторюють до псв> 75% і добових коливань ПСВ <25% .. якщо немає небулайзера, можна робити по 2 вдиху (сальбутамол - 400 мг) через mdi з спейсерів в тому ж режимі. небулайзер в загостренні зручніше, т. к.-не треба стежити за координацією вдиху і натискання на клапан; -підходить для будь-якого віку; -можна доставити велику дозу швидше і в якості робочого газу можна використовувати кисень (потік 6-8 л / хв) ;-діє сильніше, ніж внутрішньовенне введення препарату. при важкому загостренні дози вище, т. к. слиз, обструкція, прискорений метаболізм змінюють ефект ліків. якщо немає очікуваної реакції на beta2-агоністи, можна спробувати перейти на парентеральне їх введення, хоча дані про ефективність такого підходу суперечливі, а токсичні реакції препарату при такому введенні неминучі, особливо у пацієнтів старше 40 років і за наявності серцевих захворювань в анамнезі. у разі важкого загострення парентеральне введення забезпечує доставку beta2-агоніста системним кровотоком до дистальним відділам дихальних шляхів, куди інгаляційний препарат не може потрапити внаслідок вираженої обструкції і закупорки бронхів в'язким густим секретом. внутрішньовенно рекомендують повільну інфузію 0,5 мг (або 4-8 мкг / кг) сальбутамолу або тербуталина протягом 1 години. додаткові бронходілятатори (препарати другої лінії) холінолітики ефективні в зв'язку з підвищеним вагусним тонусом при загостренні астми. комбінація в2-агоністів з холінолітиками (додаткове призначення інгаляції 0,5 мг атровента кожні 6:00 через небулайзер, або використання розчину беродуала (20-40 крапель на одну інгаляцію) посилює бронходілятірующій ефект. призначення холінолітиків показано: - при дуже важкому загостренні (офв1 <1л, псв <150 л / хв) -на тлі грві (у верхніх дихальних шляхах більше холинорецепторов) -при передозуванні beta2-агоністів або недостатньому їх ефекті. роль теофіліну (еуфіліну) в лікуванні загострень залишається суперечливою. хоча він слабший бронходілятатори і облада ет вузьким терапевтичним інтервалом (токсична доза ненабагато перевищує терапевтичну), перевагу йому віддається при передозуванні beta2-агоністів, при втомі дихальних м'язів, а також для продовження бронходилятирующего дії. крім того, еуфілін є, як і раніше, традиційним засобом для надання допомоги хворим з загостренням бронхіальної астми, а оснащеність небулайзерной технікою стаціонарів і бригад швидкої допомоги, а також розчинами beta2-агоністів для використання в небулайзера сьогодні залишається недостатньою. початкова доза для внутрішньовенного введення - 3-6 мг / кг (вводять повільно не менше 30 хвилин) - для тих, хто раніше цей препарат не отримував. для тих, хто прінімет еуфілін короткого дейцствія, первісна доза знижується наполовину, а підтримуюча становить від 0,2 до 1,0 мг / кг / год. широкий діапазон концентрацій еуфіліну пов'язаний з відмінностями у швидкості метаболізму в окремих пацієнтів. знижено кліренс теофіліну у літніх людей (старше 55 років), а також у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, недостатністю кровообігу, легеневим серцем. знижується кліренс і при лихоманці, а також при паралельному прийомі еритроміцину, алопуринолу, н2-блокаторів, верапамілу, естрогенів, пропранололу, хінолонів. для цих категорій хворих подорожувати введення еуфіліну вимагає мінімальних доз. підвищено кліренс теофіліну у дітей, у курців і вживають марихуану, а також приймають фенобарбітал та інші речовини, що підвищують активність ферментів печінки. у цих випадках орієнтуватися на великі дози (0,5-1 мг / кг / год). застосування теофіліну спільно з beta2-агоністами не дає додаткового бронхолитического ефекту, але підвищує ризик розвитку побічних ефектів. адреналін, неселективний адреномиметик, має ряд побічних ефектів і не є засобом вибору для купірування загострення астми. введення його показано при наданні допомоги хворим в анафілактичний шок і при ангіоневротичному набряку, а також при критично важкому загостренні і відсутності ефекту від інших препаратів або при відсутності інших бронхолитиков. вводять адреналін підшкірно в розведенні 1: 1000 і дозі 0,3 мл. системні гкс прискорюють купірування загострення. пероральні препарати настільки ж ефективні, як і парентеральні. клінічно значуще поліпшення настає через 4 години після введення. у важких випадках вводять до 40-120 мг преднізолону кожні 6 годин до досягнення клінічного поліпшення. надалі хворий перекладається пероральний прийом 40-80 мг преднізолону на добу. ці ж дози достатні для ведення хворих із середньотяжким загостреннями. терапія кортикостероїдами може супроводжуватися розвитком ряду побічних ефектів. до них відносяться: гіпокаліємія, метаболічний алкалоз, гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, набряки, гострі виразки шлунка, зміни психіки, стероїдна міопатія. для відомості цих ефектів до мінімуму необхідно якомога раніше починати зменшення дози кортикостероїдів, однак не раніше дозволи клінічних симптомів астми (підйом показників псв або офв1 до рівня 75% від належних. зазвичай лікувальний курс становить від 5 до 14 днів.