Лікування цирозу печінки

Усунення чинників, що призвели до розвитку захворювання і сприяють його прогресуванню Технології екстракорпоральної гемокоррекции в лікуванні цирозу печінки Лікування цирозу печінки в нашому центрі зазвичай проводиться в стаціонарних умовах під керівництвом кваліфікованого лікаря-гепатолога. Пацієнти в стадії декомпенсації цирозу печінки госпіталізуються в палату інтенсивної терапії). До цього напрямку лікування цирозу печінки відноситься: лікування вірусного гепатиту, відмова від алкоголю, скасування гепатотоксичних лікарських препаратів (цитостатики, деякі антибіотики, парацетамол, психотропні засоби). Режим при лікуванні хворих на цироз печінки повинен бути завжди щадним, фізичне навантаження обмежують. При активності і декомпенсації процесу показаний постільний режим. Фізіологічної передумовою сприятливого впливу постільного режиму є посилення кровопостачання печінки в горизонтальному положенні, особливо збільшується ентеропортальний кровотік, що сприяє активності регенераторних процесів. При лікуванні цирозу печінки призначають дієту № 5. При виборі дієти хворим на цироз печінки слід проявляти обережність у споживанні великої кількості білків. При виникненні енцефалопатії білок в дієті обмежують до рівня, при якому не з'являються симптоми аміачної інтоксикації. Кухонну сіль обмежують, при асциті призначають солі дієту. Препарати, що покращують метаболізм печінкових клітин і стабілізуючі мембрани гепатоцитів - гептрал, гепа-Мерц, глютамінова кислота, ліпоєва кислота, есенціале, вітаміни, кокарбоксилаза. Трансфузійна терапія в лікуванні цирозу печінки. Препарати крові, її компонентів, кровозамінники, розчини електролітів. Показаннями для призначення трансфузійної терапії при лікуванні цирозу печінки - служать: геморагічний синдром, явища печінковоклітинна недостатності, асцит, порушення електролітного балансу. При геморагічному синдромі, обумовленому печінковоклітинна недостатністю або портальною гіпертензією з гиперспленизмом, показано переливання свежезаготовленной крові, нативної концентрованої плазми. Ці препарати мають виражену гемостатичну дію в результаті впливу на систему згортання крові, збільшення числа тромбоцитів. При набряково-асцитичної синдрому на тлі гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії, при лікуванні цирозу печінки показано застосування нативной концентрованої плазми і 20% розчину альбуміну. Глюкокортикоїдних гормони при лікуванні цирозу печінки призначаються суворо за показаннями - доведена активність процесу в компенсованій стадії цирозу печінки. Препарати цієї групи призначаються в активній стадії вірусного і біліарного цирозу, а також при вираженому гіперспленізмі. При алкогольному цирозі терапія глюкокортикоїдами показана в разі вираженої активності процесу, обумовленої приєднанням гострого алкогольного гепатиту, з явищами енцефалопатії або при важкому перебігу з симптомами печінковоклітинна недостатності або гиперспленизма. Дозування визначається індивідуальною толерантністю та активністю патологічного процесу. Усунення диспепсичних розладів і запорів (з метою зниження всмоктування токсичних речовин, що утворюються в товстій кишці), для цього призначають ферментні препарати не містять жовчні кислоти (мезим-форте, креон, панкреатин). Адсорбенти (для очищення кишечника - ентеросорбент, активоване вугілля, промивання кишечника) Більш докладно можливості технологій екстракорпоральної гемокоррекции та особливості їх проведення описані на відповідній сторінці нашого сайту. протезування функції печінки (можливість на якийсь час знизити функціональне навантаження печінки) видалення з організму токсичних метаболітів при вираженій печінковій недостаточностізащіта печінки від токсичної дії противірусних препаратів, у випадках, коли пацієнт потребує проведення противірусної терапііболее ефективна санація вогнищ інфекції - використовуються технології екстракорпоральної антибактеріальної терапії. Досягнення в галузі біології стовбурової клітини, які показали мультипотентні можливості їх тканинної диференціювання, зробили можливість тканинної регенерації - клінічної реальністю. Застосування стовбурових клітин при лікуванні цирозу печінки робить можливим лагодження, відновлення, заміщення або регенерацію пошкодженого органу при цирозі печінки і є більш ефективною, ніж фармакологічні препарати. В даний час тільки трансплантація стовбурових клітин може врятувати хворого, вмираючого від цирозу печінки. Клітинна терапія з використанням аутологічних стовбурових клітин здатна вирішити проблему цирозу печінки. Дуже обнадійливі результати були отримані вченими Новосибірського НДІ Клінічної імунології з яким наш центр співпрацює в лікуванні цілого ряду різних захворювань, в тому числі і в лікуванні такого захворювання, як - цироз печінки. Опубліковані новосибірськими вченими дані відображають результати лікування 60 хворих на цироз печінки, яким у період з 2003 по 2005 рр. проводилося лікування цирозу печінки з використанням стовбурових клітин. Групу дослідження склали 30 пацієнтів з цирозом печінки, яким, поряд з консервативною терапією, проводили трансплантацію стовбурових клітин. Контрольну групу склали 30 пацієнтів з цирозом печінки, які отримували загальноприйняту консервативну терапію. Кожному хворому на цироз печінки з групи дослідження було виконано 3 трансплантації стовбурових клітин. Час спостереження склало 1 рік. Віддалених ускладнень трансплантації стовбурових кліток не зареєстровано. В результаті проведеного лікування індекс тяжкості хвороби в групі дослідження знизився на 42%, тоді як в контрольній групі збільшився на 21%. Індекс якості життя в групі дослідження збільшився на 29% (у контролі знизився на 25%). Включення трансплантації стовбурових клітин в лікування цирозу печінки сприяла нормалізації біохімічних показників крові, а також показників згортання крові. Разом з тим, показники артеріального і венозного кровотоку в гепатолієнальної системі в групі дослідження залишалися на вихідному рівні. На 180 день після останньої трансплантації стовбурових клітин в печінці хворих були виявлені вогнища регенерації, представлені скупченнями багатоядерних гепатоцитів. У роботі Gordon MY із співробітниками (2006), які провели першу фазу клінічних випробувань використання стовбурових клітин у лікуванні цирозу печінки, п'яти хворим на цироз печінки вводили стовбурові клітини CD34 +, виділені з мобілізованої крові самого хворого. Трьом хворим стовбурові клітини були введені в портальну вену і двом хворим стовбурові клітини ввели в печінкову артерію. Ускладнень, або побічних ефектів, що відносяться до процедури введення стовбурових клітин, відзначено не було. У хворих виявлено поліпшення функції печінки, нормалізація вмісту сироваткового білірубіну і сироваткового альбуміну, у одного хворого зник асцит. У разі індукованої ліками гострою печінковою недостатності хворому з хронічним алкогольним цирозом печінки була зроблена ін'єкція аутологічних стовбурових клітин CD34 + в портальну вену. У хворого спостерігалося швидке поліпшення функції печінки. Біопсія, взята через 20 днів після введення стовбурових клітин, виявила великі області регенерації. У наступні 30 днів лабораторні аналізи показали прогресивне поліпшення гострої декомпенсації печінки (Gasbarrini А., 2007). Terai S. зі співробітниками вводили дев'яти хворим з цирозом печінки мононуклеарние клітини аутологичного кісткового мозку з високим вмістом стовбурових клітин CD34 +. Після введення стовбурових клітин функцію печінки моніторувати протягом 24 тижнів. У хворих відзначено значне поліпшення рівнів сироваткового альбуміну та загального білка і значно поліпшені Child-Pugh scores, які виявлялися на 4-24 тижні спостереження. Експресія альфа-фетопротеїну і пролиферативного клітинного ядерного антигену в біоптаті тканини печінки були значно підвищені після введення стовбурових клітин. Вперше виявлений асцит завжди служить показанням до госпіталізації. У стаціонарі визначають роль факторів, винних у виникненні асциту у даного хворого: печінковоклітинна недостатності і портальної гіпертензії, провокують моментів. Поряд з докладним дослідженням функціонального стану печінки вимірюють діурез, концентрацію калію і натрію в сироватці крові та сечі, клубочкову фільтрацію. Дієта при вираженому асциті передбачає обмеження кухонної солі. Без солі дієта є основою терапії набряково-асцитичної синдрому. У клінічній практиці призначають одну з малосолевая дієт. Призначають стіл № 7а по Певзнером з періодичним призначенням окремим хворим дієти з великим вмістом солі. Багато років вважали неадекватне малобелковой харчування однією з причин розвитку асциту у хворих на цироз, у зв'язку з цим при асциті давали до 120 г білка. Останнім часом ці концепції переглянуті, оскільки встановлені порушення метаболізму амінокислот і зменшений синтез альбумінів у печінці. Харчовий білок провокує кому у хворих з вираженою печінковоклітинна недостатністю або шунтовой енцефалопатією. При енергетичної цінності від 1500 до 3500 ккал білковий баланс підтримується при прийомі білка від 35 до 50 г / сут. Таким чином, для підтримки позитивного білкового балансу хворі асцитом потребують призначення білка до 1 г / кг. Кількість жиру при лікуванні цирозу печінки різко обмежують тільки у хворих з симптоматичною стеатореей, викликаної супутнім алкогольним панкреатитом або порушенням моторики та біохімічного складу жовчі при біліарному цирозі. Хворий при лікуванні цирозу печінки з асцитом в стаціонарі дотримується постільний режим і отримує солі дієту, і зазвичай протягом тижня вдається намітити тактику подальшого ведення і визначити, чи потребує хворий у діуретики. Діуретики не показані, якщо хворий за цей час втратив більше 2 кг маси тіла. При втраті маси до 2 кг протягом наступного тижня в комплекс лікування хворого цирозом печінки включають спіронолактони і лише за відсутності позитивного діурезу призначають натрійуретиків. Хворим, які не знизив масу тіла після першого тижня перебування в стаціонарі, призначається комбінація спіронолактоном і натрийуретических засобів. При захворюваннях печінки спочатку призначають найменшу дозу діуретиків, що дає найменші побічні ефекти. Другий важливий принцип при лікуванні цирозу печінки, ускладненого розвитком вираженого асциту - забезпечення повільного наростання діурезу, що не загрозливого втратою великих кількостей калію та інших життєво важливих метаболітів. При відсутності позитивного діурезу у хворого на постільному режимі і без солі дієті в комплекс лікування хворого цирозом печінки включають альдактон в дозі 150 -200 мг / добу, через 7 -10 днів дозу знижують до 100 - 150 мг / добу з подальшим призначенням підтримуючих доз (75 -100 мг / добу) протягом місяців і років. Комбіноване лікування цирозу печінки, ускладненого розвитком асциту включає в себе застосування препаратів, що поліпшують обмін печінкових клітин і внутрішньовенне введення білкових препаратів. У клінічній практиці краще використовувати нативну концентровану плазму і 20% розчин альбуміну. Терапія білковими препаратами сприяє підвищенню вмісту альбуміну і колоїдно-осмотичного тиску плазми. Разова доза концентрованої нативної плазми 125 -150 мл, на курс 4 -5 переливань. Отриманий з донорської або плацентарної крові 20% альбумін вводять у разовій дозі 100 мл, на курс 8 -10 переливань. Ускладнення. Гіпокаліємія є самим частим ускладненням, пов'язаним з надмірною видаленням калію з організму. Небезпека гіпокалемія зменшується при додатковому прийомі всередину калію або антікалійуретіческіх препаратів. Підвищене виділення натрію, калію і хлоридів при призначенні великих доз діуретиків тіазидового ряду і надмірному діурезі може призводити до розвитку метаболічного алкалозу або поглибленню респіраторного алкалозу. Супутній алкалоз прискорює транспорт амонію з крові в клітини центральної нервової системи і сприяє розвитку енцефалопатії. У цих випадках необхідно провести корекцію програми лікування цирозу печінки: необхідно відмінити діуретики, обмежити білок в їжі, призначити препарати, що покращують обмін печінкових клітин, і дезінтоксіцірующіе препарати. Стійкий асцит розвивається в далеко зайшла стадії захворювання печінки або при гепатомі. Вірогідність ускладнень значно зменшується при нефорсованих видаленні рідини - не більше 2 л / сут. Протипоказаннями є інфекція, кровотечі, печінкова кома. При лікуванні цього ускладнення цирозу печінки показані препарати, спрямовані на активізацію згортання крові: переливання свежезаготовленной крові, епсилон-амінокапронової кислоти, викасола, хлориду кальцію. Кров переливають повторно, дрібно, в кількості 100 -200 мл, при необхідності крапельно. Пітуїтрин або вазопресин при лікуванні цирозу печінки в дозі 20 од. вводять внутрішньовенно в 100 -200 мл 5% розчину глюкози протягом 15 -20 хв. При необхідності повторюють вливання в тій же дозі кожні 4 ч. Препарат звужує капіляри в черевних органах і печінкові артеріоли з наступним зниженням тиску в ворітної вени. Фіксувати балони в нерухомому положенні, через рот вводять трохи розчину тромбіну. Трубку залишають не менше ніж на 24 год (24 -72 год). У цей час хворому парентерально вводять рідину і глюкозу. Після видалення трубки хворого починають потроху годувати легкої рідкою їжею. Хворий з важкої печінковоклітинна недостатністю потребує ретельного, щогодини спостереженні лікарем. Важливо не упустити появи печінкового запаху, психоневрологічних ознак прекоми і розвивається печінкової коми. Щодня визначають розміри печінки, добовий діурез. На прогресуючу печінкову недостатність вказує падіння активності специфічних печінкових ферментів і вмісту калію в сироватці крові, істотну допомогу в ранній діагностиці печінкової енцефалопатії надає ЕЕГ. Дієта. З їжі повністю виключають білок, припиняють введення білкових препаратів парентерально. Харчування енергетичною цінністю 1600 ккал забезпечується введенням через шлунковий зонд або внутрішньовенно 5 -20% розчину глюкози. Через 7 -8 днів після виходу хворого зі стану прекоми і коми дозволяють 20 г, потім 35 і 50 г білка, але кількість білка не доводять до рівня, провокуючого нейропсихічні феномени. Для знешкодження вже всмоктався в кров аміаку та інших метаболітів застосовують глутамінової кислоти, -аргінін, орніцетіл, вводять препарати, що покращують обмін печінкових клітин - ліпоєвої кислоти, ессенціале. Антибіотики широкого спектру (тетрациклін або канаміцин, поліміксин, ампіцилін) призначають для придушення життєдіяльності кишкової флори, а також з метою профілактики бактеріальних ускладнень. Антибіотики вводять через шлунковий зонд. У цих випадках операції застосовуються для декомпресії портальної системи: портокавальние судинні анастомози, перев'язка гілок чревного артерії, спленектомія, органопексія. Встановивши показання до операції у хворих цирозу, не менш важливо вирішити, чи дозволяє функціональний стан печінки виробляти хірургічне втручання. Відомо, що радикальна операція може становити ризик у плані розвитку печінкової недостатності в післяопераційному періоді або шунтовой коми у віддалені терміни після операції. Для виконання планової операції необхідні достатня збереження функції печінки, відсутність проявів енцефалопатії та неактивна фаза патологічного процесу за даними клінічних, біохімічних і морфологічних досліджень. При виборі методу оперативного лікування у хворих на цироз печінки поряд з урахуванням форми цирозу істотне значення надають компенсації процесу і станом вен стравоходу. У компенсованій стадії рекомендують оперативне втручання, спрямоване на профілактику стравохідних кровотеч. У декомпенсированной стадії операція проводиться тільки при безпосередній загрозі кровотечі і повинна бути мінімальною за обсягом. Найбільшу складність представляє вибір методу хірургічного лікування цирозу печінки при вже жвава кровотечі з вен стравоходу. Масивна крововтрата може призвести до печінкової недостатності внаслідок гіпоксемії, і чим триваліше кровотеча, тим більше пов'язана з ним загроза печінкової коми. Однак будь-яке оперативне втручання на тлі кровотечі може сприяти розвитку коми. При профузном кровотечі, що не купіруються консервативно, хворому негайно виробляють гастротомію з прошиванням вен кардіального відділу шлунка та стравоходу через покриває їх слизову оболонку.