Набута хронічна гемолітична анемія, симптоми і лікування

Під цією назвою об'єднуються захворювання, при яких спостерігається посилений гемоліз протягом довгого часу, зазвичай багато років. Спадковість не грає ролі в їх походження. Вперше випадки гемолітичної придбаної анемії описані Гайема і Відалем. Придбана гемолітична анемія зустрічається і в дитячому віці, і у дорослих. Етіологія і патогенез. У більшості випадків не можна знайти причину розвитку у даної людини цього захворювання. Вважалося, що можуть мати значення такі хронічні інфекції, як сифіліс, малярія. Прямих достатніх доказів їх етіологічної ролі немає. При цьому захворюванні зустрічається позитивна реакція Вассермана. Зазвичай це неспецифічне зв'язування комплементу - помилкова реакція Вассермана. У країні, де поширена малярія, - в Італії, такий авторитетний гематолог, як Феррата, вважає цю форму гемолітичної анемії надзвичайно рідкісною. У сенсі розуміння патогенезу проявів цього захворювання надзвичайно показові досліди Луті і Моллісона. Вони переливали еритроцити хворого придбаної гемолітичної анемією здоровій людині. Перелиті еритроцити жили в крові стільки ж часу, скільки еритроцити реципієнта. У тому випадку, коли вони переливали еритроцити здорової людини страждаючому даною формою анемії, еритроцити швидко руйнувалися. Таким чином, на їхню думку, справа не в особливих властивостях еритроцитів, а в виробляються організмом особливих речовинах. Тканини організму, головним чином селезінки, виробляють при незрозумілих нам здебільшого умовах аутоантитіла - аутоагглютініни, аутогемолізіни. Кастл вказує на появу аутоагглютінінов в крові. Ці аглютиніни збирають еритроцити в купки, відокремлюють їх від плазми. Такі еритроцити надалі легко гемолизируются в ряді випадків за участю селезінки. Методом фазоконтрастної мікроскопії вдалося візуально показати процеси аглютинації еритроцитів і їх гемолізу, що відбуваються в крові подібних хворих. Іммунолізіни можуть пошкоджувати еритроцити з наступним розчиненням їх за участю комплементу. Що спостерігається в ряді випадків хороший терапевтичний ефект від адренокортикотропного гормону при лікуванні придбаної гемолітичної анемії, може бути, залежить від зниження гіперплазії ретикуло-ендотеліальної тканини, зменшення ерітрофагоцітоза та зменшення вироблення антитіл. З цієї ж причини може бути успішною іноді і операція спленектомії. Адсорбовані еритроцитами антитіла можуть бути продемонстровані за допомогою реакції Кумбса. Ці антитіла можуть звільнятися з еритроцитів (при нагріванні протягом 5 хвилин до 56 і надалі з'єднуватися з нормальними клітинами. Гансен встановив, що ступінь гемолізу корелюється з кількістю гаммаглобулина в сироватці. Реакція Кумбса. Як зазначено вище, ця реакція є одним з тестів наявності в сироватці антитіл (аглютинінів). Ця реакція відома також як чутлива антиглобулінова проба. Вона проводиться у двох варіантах. Еритроцити випробуваного тричі відмивають сольовим розчином і потім отримують їх 2% суспензію. Ця суспензія додається до сироватки кролика, попередньо імунізованих глобулинами людської сироватки (одна крапля суспензії еритроцитів і дві краплі сироватки). Для доказу того, що в цій сироватці немає аглютинінів, що діють на звичайні еритроцити, вона попередньо змішується з А, В і О еритроцитами людини і не повинна, як правило, давати аглютинації. Після інкубації при температурі 37 протягом півгодини тричі відмитих еритроцитів і антіглобуліновой сироватки при придбаної гемолітичної анемії імунного походження настає аглютинація, так як на поверхні еритроцитів фіксуються антитіла. Кроляча антиглобулінова сироватка особливо реагує з подібними глобулинами, фіксованими на поверхні еритроцитів. Як уже зазначено вище, нормальні клітини до дії подібної сироватки нечутливі. Проба, коли відбувається взаємодія між еритроцитами досліджуваного хворого і антіглобуліновой сироваткою, отримала назву прямої реакції Кумбса. Вона, будучи позитивною, свідчить, як зазначено, про наявність фіксованих на еритроцитах так званих неповних антитіл, які самі не можуть викликати аглютинації еритроцитів, але при з'єднанні з антитілами протівоглобуліновой сироватки реакція аглютинації настає легко. У тих випадках, коли антитіла у хворих людей не фіксовані на еритроцитах, а маються на сироватці, проводиться непряма реакція Кумбса. Для цього сироватку хворого змішують з еритроцитами здорової людини, які адсорбують із сироватки антитіла; після цього вони набувають здатність склеюватися антіглобуліновой сироваткою. Зазвичай до 0,1 мл відмитих еритроцитів донора додають 1 мл сироватки хворого і залишають цю суміш стояти при кімнатній температурі 30 хвилин. Надалі виявлення антитіл виробляється як при прямої реакції Кумбса. Незважаючи на велике значення утворюються антитіл для патогенезу гемолітичних анемій, далеко не всі анемії можуть бути пояснені подібним чином. Уитби вказує, що він спостерігав випадки, коли видалення селезінки давало клінічний ефект, хоча зміст гемолізинів при цьому не знижувався. Нарешті, спостерігаються випадки, коли наявність антитіл просто не має місця. У 1956 р Ю. І. Лоріе, М. А. Умнова і Л. І. Михайлова вивчили питання про наявність антитіл методом Кумбса у 32 хворих різними формами хронічної гемолітична анемія. У 9 з 10 хворих вродженим сфероцитоз і у всіх 8 хворих хворобою Маркіафави-Мікеле пряма реакція Кумбса виявилася негативною. У той же час у 13 з 14 осіб, що страждали придбаної хронічної гемолітичної анемією, вона була позитивною, в тому числі у 9 - різко позитивною, коли аглютинація наступала вже в перші 10-20 секунд після додавання антіглобуліновой сироватки. Негативна реакція була лише в одного хворого, який переніс спленектомію і лікувався адренокортикотропним гормоном. Непряма реакція була позитивна лише у 6 хворих. Хоча і є відома залежність між інтенсивністю гемолізу і виразністю проби Кумбса, остання може залишатися позитивною навіть у період повної ремісії. Це вказує на те, що антитіла не є єдиною причиною, що обумовлює при цій формі анемії розвиток гемолізу. Патологічна анатомія. На секції знаходять збільшену селезінку, багату кров'ю, без ознак фіброаденому. З боку печінки відзначається підвищена діяльність купферовских клітин. Жовчні капіляри дещо розширені, в них можна знайти жовчні тромби. Симптоми. Основною ознакою цієї групи захворювань є недокрів'я гемолитического типу. Недокрів'я буває то більше, то менше виражено. Еритроцити неоднакової величини з переважанням дрібних форм (мікроцитоз), бліді (олігохромія). Ця властивість еритроцитів іноді відрізняє їх від еритроцитів при конституціональної гемолітичної анемії, коли куляста форма еритроцитів надає інтенсивне забарвлення їх центру. Звичайно є жовтяниця, більш-менш різко виражена. Часто можна говорити тільки про желтушности шкіри, слизових, склер. Сироватка крові пофарбована в жовтий колір. Реакція ван ден Берга позитивна, непряма. Печінка зазвичай збільшена і ущільнена. У деяких випадках хворі скаржаться на різкі болі в правому підребер'ї, що нагадують напади жовчнокам'яної хвороби (рідше, ніж при вродженої формі). Селезінка збільшена. У сечі зазвичай визначається підвищена кількість уробіліну і уробилиногена, білірубіну немає. З боку крові, крім зазначеної вище гипохромной анемії, може спостерігатися деяка лейкопенія і тромбоцитопенія. Осмотична стійкість еритроцитів може бути знижена як вираження їх неповноцінності. Але тут не спостерігається такого сталості пониження осмотичної стійкості, як при вродженої гемолітичної хвороби. Перебіг захворювання тривалий, хвилеподібний з періодичними погіршеннями. Під час періодів погіршення може спостерігатися гарячкова температура. Діагноз ставиться на підставі наявності недокрів'я, желтушности, збільшення селезінки і печінки. При дослідженні крові звертається увага на наявність гипохромной анемії. Необхідно диференціювати з гемолітичною хворобою вродженого характеру. Для останньої специфічна постійно знижена стійкість еритроцитів і характерний вигляд їх у мазку (сфероціти без серединного побледнения). За останні роки важливе значення набула реакція Кумбса. Ретикулоцитоз спостерігається і при цій формі гемолітичної анемії. Вважається характерним, що тут на противагу вродженої формі гемолітичної хвороби ніколи не буває переваги кількості ретикулоцитів у периферичній крові в порівнянні з Пунктат кісткового мозку. Лікування. На відміну від вродженої форми операція спленектомії більш ніж у половині випадків є неефективною. Іноді, однак, вона дає гарні результати. Так як в післяопераційному періоді спостерігаються тромбози, то потрібно антикоагулянтна терапія. При наявності хронічної інфекції необхідно енергійне спеціальне лікування (противомалярийное, противосифилитическое, ліквідація септичних вогнищ). Треба, однак, відзначити, що нерідко це не має ефекту. Переливання крові, на нашу думку, не показано, хоча Уитби і вважає його можливим при особливому підборі донорів. Переливання свіжої плазми в ряді випадків дає хороші результати. Проте починати потрібно з невеликих доз (30-50 мл), доходячи до 150-200 мл 1-2 рази на тиждень. Дамешека, Девідсон, Гарднер звернули увагу на велику лікувальну цінність адренокортикотропного гормону і кортизону при придбаної гемолітичної анемії, пов'язаної з утворенням антитіл. Вже після одного тижня лікування вони отримували виражений терапевтичний ефект. Дамешека вводив своїм хворим до 300 од. гормону на добу (в розпал хвороби). Цілком задовільний ефект, за даними вітчизняних дослідників, був отриманий при дозах АКТГ від 40 до 120 од. на добу і 100-250 мг кортизону. У період ремісії рекомендується 20 од. АКТГ і 25-50 мг кортизону (підтримуючі дози) на добу. Треба вважати, що в даний час терапія стероїдними гормонами, включаючи метікортен (40 мг на добу), повинна застосовуватися у всіх випадках аутоімунних гемолітичних анемій. Ремісія може наступити і при збереженій реакції Кумбса.