ЛІКУВАННЯ часто хворіючих дітей СО змішаної інфекції - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Обмін досвідом М. С. Савенкова, А. А. Афанасьєва, В. С. Мінасян, С. І. Тюркіна Російський Національний дослідницький медичний університет ім. М. І. Пирогова, Москва Лікування часто хворіючих дітей зі змішаною інфекцією Контактна інформація: Савенкова Марина Сергіївна, доктор медичних наук, професор кафедри клінічної функціональної діагностики ФУВ РНІМУ ім. М. І. Пирогова Адреса: 177977, Москва, вул. Островитянова, буд. 1, тел .: (499) 236-13-20, e-mail: mpsavenkov @ mail. ru Стаття надійшла: 05.07.2011 р, прийнята до друку: 22.08.2011 р У статті представлена ??інформація з лікування дітей з частими захворюваннями змішаної етіології (герпесвирусной і внутрішньоклітинної). Обстеження часто хворіючих дітей (ЧБД) включало комплекс методів (мікробіологічних, серологічних) для вибору комбінованої терапії. Введення інозину пранобекс (Ізопринозин) в комплексну терапію змішаних інфекцій у ЧБД сприяло скороченню тривалості основних клінічних симптомів і призводило до зникнення антитіл до збудників інфекційного захворювання респіраторного тракту або зниження їх титру у більшості ЧБД. Найбільший терапевтичний ефект відзначений у дітей з герпесвірусною інфекцією. Ключові слова: часто хворіють діти, респіраторні інфекції, вірус герпесу, інозину пранобекс, лікування. В останні роки проблеми часто хворіючих дітей (ЧБД) активно вивчалися лікарями різних спеціальностей: педіатрами, інфекціоністами, отоларингологами, імунологами, реабілітологами, пульмонології. Досить докладно вивчені зміни в системі імунітету у ЧБД, визначено основні причини, етіологія, намічені основні тенденції лікування та запропоновано заходи щодо профілактики. Проводячи паралель між частотою респіраторних захворювань і особливістю імунного реагування, реального імунодефіциту у даної групи дітей виявлено не було, однак показана можливість формування функціональної нестабільності імунітету, що підвищує сприйнятливість дітей до інфекцій. Розвиток респіраторних захворювань пов'язано з чотирма основними групами збудників: 1) віруси (грип, парагрип, РС вірус, аденовірус, риновіруси), 2) внутрішньоклітинні збудники (хламідії, мікоплазми), 3) герпесвіруси (1, 2, 6-го типу, цитомегаловірус - ЦМВ, вірус Епштейна-Барр - ЕБВ); 4) ендогенна мікрофлора ротоглотки (стрептококи, золотистий стафілокок, гриби роду кандида, нейсерії, грамотрицательная мікрофлора). Внутрішньоклітинні інфекції міцно увійшли в структуру гострих і хронічних захворювань респіраторного тракту з різним рівнем локалізації - поразкою ЛОР-органів, верхніх і нижніх дихальних MS Savenkova, AA Afansyeva, VS Minasyan, SI Minasyan NI Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow Treatment of frequently sick children with mixed infection The article presents information on treatment of children with frequent mixed infections (herpes-viral and intracellular). Examination of frequently sick children included combination of diagnostic methods (microbiological, serological) for the selection of combined therapy. Inosine pranobex (Isoprinosine) used as a part of complex treatment of mixed infection in frequently sick children favored to decrease of the duration of main clinical symptoms and to elimination of antibodies to infectious agents in respiratory tract or to decrease of their titre in most frequently sick children. Good therapeutic effect was detected in children with herpes viral infection. Key words: frequently sick children, respiratory infections, herpes virus, inosine pranobex, treatment. Обмін опитомпутей. Хламідії і мікоплазми відносять до основних збудників респіраторних захворювань у дітей. Їх поширеність у дітей з патологією бронхолегеневої значно варіює: від 15,4-17,4% - при крупі і бронхіті до 27,4-31,7% - при пневмонії і бронхіальної астми. Частка герпесвирусов в структурі респіраторних захворювань у дітей і дорослих в останні роки значно зросла. Вивчення ролі цитомегаловірусноїінфекції в експерименті показало можливість формування фіброзу легенів, а у іммунокомпрометірованних людей - пневмоній. Описані випадки тяжких форм пневмоній, зумовлених вірусом вітряної віспи. Незважаючи на те, що в даний час більшість інфекцій протікають в змішаній формі, в літературі вкрай мало робіт, що стосуються цієї проблеми. Відомо, що мікст-інфекція ЕБВ в поєднанні з ЦМВ та / або вірусом простого герпесу характеризується приєднанням бактеріальної та грибкової мікрофлори, ураженням легень, а також розвитком церебрального синдрому. Хронічний перебіг герпесвірусних інфекцій сприяє формуванню вторинного імунодефіцитного стану з переважним ураженням В-клітинної ланки імунітету. Змішаний характер течії, як правило, формується на тлі тривалого носій-ства або персистенції збудників, на тлі якого відбувається або активація ендогенної мікрофлори, або приєднання нових інфекційних агентів. Співвідношення збудників за період 2007-2010 рр. представлено на рис. 1. В іншому дослідженні було встановлено, що на першому році життя переважає моноінфіцірованіе, тоді як у більшості дітей пубертатного віку - змішана форма захворювання (від 28,5 до 88,9%) (рис. 2). Таким чином, в даний час проблема лікування ЧБД зі змішаною інфекцією є, безумовно, актуальною. Лікування дітей із захворюваннями смешаннойетіологіі являє собою складну задачу, вирішення якої пов'язане з необхідністю комбінованої терапії. Комбінована терапія повинна бути зосереджена на трьох основних напрямках: антибактеріальну, противірусну, иммуномодулирующем. Вибір тих чи інших лікарських препаратів у ЧБД зі змішаними інфекціями повинен здійснюватися з урахуванням серологічної та мікробіологічної діагностики, гостроти перебігу інфекції. Успіх лікування буде залежати від правильного вибору комплексу препаратів. Поряд з антибактеріальними і протівогерпетіче-ськими препаратами в останні роки у ЧБД часто стали застосовувати імуномодулятори. Показанням для призначення імуномодуляторів у дітей, як правило, служить дисфункція імунітету як результат вдруге виниклої імунної недостатності. Клінічні прояви вторинної імунної недостатності: • схильність до наполегливо поточним інфекційно-запальних процесів будь-якої локалізації; • захворювання рецидивуючого характеру; • резистентність до лікування традиційними засобами; • переважання опортуністичних, герпесвірусних або умовно-патогенних збудників; • наявність множинної стійкості до етіотроп-ним засобам . Спеціальної класифікації імуномодуляторів не існує. Проте, з нашої точки зору, найбільш зручна класифікація імуномодуляторів за походженням, включених в Регістр лікарських засобів: I. Препарати екзогенного проісхожденія1. Бактеріальні лізати2. Рослинні препарати (препарати ехінацеї). II. Препарати ендогенного проісхожденія1. Імунорегуляторні пептиди • природні • хімічно синтезовані Рис. 1. Співвідношення внутрішньоклітинних і герпесвірусних інфекцій у ЧБД (2007-2010 рр.) 100ога2007200820092010Період спостереження, роки? Герпесвіруси | Внутрішньоклітинні возбудітелі516 дітей 810 збудників Рис. 2. Співвідношення моно- та мікст-інфікування у ЧБД різного возраста100 ионо X1-33-66-99-1212-15Возрастние групи, роки Моноінфекція? Мікст-інфекція8400ІЗОПРІНОЗІНІнозін пронобекс 500 мг-у двох діях, () в З антракту! ш It, ХУ / 2. Цитокіни • інтерлейкіни (ІЛ) • інтерферони (ІФН): природні, рекомбінантні • індуктори ИНФ: природні та синтетичні • колонієстимулюючі фактори • інші препарати. III. Імуномодулятори хімічно чисті і сінтезірованние1. Імуномодулятори синтетичного проісхожденія2. Аналоги імуномодуляторів ендогенного походження. На жаль, ранній вік значно обмежує застосування багатьох імуномодуляторів через відсутність дитячих форм випуску. Тривалість лікування імуномодуляторами варіює від 2 тижнів до 6 міс. Практика застосування тривалих курсів імуномодулюючої терапії у дітей неприпустима, оскільки замість бажаного ефекту рівноваги між клітинним та гуморальним імунітетом може виникнути дисбаланс всіх компонентів імунної системи. Клінічно дана ситуація виглядає іноді як загострення хронічного захворювання. У дітей при рецидивуючих захворюваннях респіраторного тракту частіше спостерігається дисфункція імунітету. Підтвердженням цьому є результати дослідження В. К. Котлукова і співавт., В якому у дітей у віці від 1 до 4 років з частими респіраторними захворюваннями були виявлені відносно низькі рівні CD4 і CD8 лімфоцитів, дисбаланс числа имму-норегуляторних клітин, дісіммуноглобулінемія, підвищення активності ІЛ 2, пригнічення інтерфероногенезу та фагоцитарної активності нейтрофілів. Заслуговує на увагу вибір імуномодулюючих препаратів в комплексній терапії дітей із змішаними інфекціями. З цієї точки зору видається доцільним вивчення дії препарату інозину пранобекс (Ізопринозин, Тева, Ізраїль). Препарат володіє антивірусною і імуномодулюючу активністю. З одного боку, він стимулює клітинну ланку імунітету, з іншого - виявляє антивірусні властивості відносно широкого кола ДНК-і РНК-вірусів. Може застосовуватися як профілактичний і лікувальний засіб, має також антитуморогенною ефектом. Дослідження, проведені за останні роки, показали широкі можливості застосування інозину пранобекс при різних інфекційних захворюваннях: гострих респіраторних вірусних інфекціях, кору, герпетичних інфекціях (у тому числі ЦМВ, ЕБВ), енцефалітах, піді-стром склерозуючому паненцефаліті. У НДІ грипу РАМН в Санкт-Петербурзі в 2008 р в експериментальних умовах доведено наявність помірної противірусної активності Інозин пранобекс щодо вірусів грипу людини типу В і H5N2, РС-вірусу і парагрипу, а також лікувальна та профілактична ефективність у дітей старше року з будь-якими фоновими захворюваннями. Препарат рекомендується застосовувати у дітей в дозі 50-100 мг / кг маси тіла на добу. Тривалість курсу - 5-10 днів. Число курсів визначається дина-Унікальне подвійну дію - противірусну та імуномодулюючу • пригнічує реплікацію різних ДНК і РНК вірусів • відновлює імунітет З усіх питань звертатися: Товариство з обмеженою відповідальністю «Тева» Росія, 119049, Москва, вул. Шаболовка, д. 10, корп. 1 | Тел. +7.495.64422341 Факс +7.495.6442235 | www. teva. ru Група компаній Teva: ТОВ «Тева» | ТОВ «П / 1ІВА РУС» | ТОВ «ратіофарм РУС» | IVAX | PLIVA | ratiopharm Обмін опитоммікой клінічної картини хвороби (від 1 до 3) і серологічними даними, а також тривалістю перебігу інфекції ( гострої або хронічної формою захворювання). Фармакокінетика препарату має деякі особливості: після прийому він починає накопичуватися в органах, багатих лімфоїдної тканиною (лімфатичні вузли, селезінка), а також в легенях, головному мозку, нирках. Антивірусний ефект забезпечується зв'язуванням з вірусної РНК, що призводить до порушення трансляції інформації генома вірусу. Інозину пранобекс стимулює утворення «пізнього» інтерферону, продукція якого характеризується двома піками: 1-й - у всіх органах, відзначається через 24 годин після введення і пов'язаний з ІФН а (високий рівень відзначається в сироватці крові, селезінці, мозку); 2-й - через 96 год, пов'язаний з накопиченням ІФН у (в мозку, легенях, селезінці). Препарат прискорює диференціювання кістковомозкових попередників Т лімфоцитів в зрілі Т клітини, збільшує продукцію антитіл В клітинами, підвищує цитотоксичність Т лімфоцитів і фагоцитарну активність макрофагів. У роботі В. А. Булгакової та співавт. показано, що інозину пранобекс справляє позитивний вплив на функціональний стан макрофагів і синтез ними цитокінів - ІЛ 12 і ІФН у; активізує ТІ1 клітини, підсилюючи противірусний і протівомо-кробний імунітет; призводить до зниження активності ТІ2 клітин і вдруге - до зниження алергічного запалення в бронхах при бронхіальній астмі. В останні роки препарат з успіхом застосовувався в комплексному лікуванні захворювань герпесвирусной етіології, як при гострих, так і хронічних формах. У ЧБД з хронічно поточними герпесвірусними інфекціями призначення Інозин пранобекс одночасно з рекомбінантним ІФН а2Ь призводило до гальмування реплікації вірусів, відновленню показників імунного статусу. У Нижегородському будинку дитини після 3-місячного курсу застосування інозину пранобекс (по 10 днів кожного місяця) середнє число випадків респіраторних захворювань за рік скоротилося з 6,3 до 4. Рис. 3. Основні збудники інфекції респіраторного тракту у ЧБД (n = 48) Нами була вивчена ефективність лікування Інозин пранобекс у дітей зі змішаною інфекцією. Спостереження проводилося в період з 2008 по 2010 рр. і включало мікробіологічне дослідження мікрофлори з ротоглотки (до початку лікування); серологічний аналіз крові методом ІФА і ПЛР (в ??МНІІ епідеміології і мікробіології ім. Г. Н. Габричевского, НВФ «Літех») для виключення хламідіозу, мікоплаз-моза і вірусів герпесу (1, 2, 4, 5 і 6-го типів) . Під спостереженням знаходилися 20 хлопчиків і 28 дівчаток, з них у віці до 3 років - 2 (4%), 3-6 років -15 (31%), 6-9 років - 11 (23%), 9-12 років - 8 (17%), 12-15 років - 7 (15%), старше 15 років - 5 (10%) осіб. Найчастіше у дітей діагностували бронхіт (38%) і гострі респіраторні інфекції (ГРІ, 25%), рідше - лімфаденопатію (17%) і хронічні запальні захворювання ЛОР-органів (загострення хронічного тонзиліту, аденоидита, отит, гайморит - всього у 17% ), в однієї дитини - бронхіальну астму. Близько половини дітей (46%) були віднесені до групи ЧБД. В анамнезі у дітей переважали запальні захворювання верхніх дихальних шляхів і ЛОР-органів - у 25 (52%), рідше відзначалися пієлонефрит - у 4 (8%), і пневмонія - у 2 (4%). Контрольну групу составілі16детей у віці 1-15 років з ГРІ та бронхітом, які одержували антибактеріальну і симптоматичну терапію. Аналіз симптоматики у дітей зі змішаною інфекцією показав, що найчастіше визначалося наявність гіперемії зіву (у 86%) і збільшення лімфовузлів (50%). Зміни з боку серцево-судинної системи були зафіксовані у кожного четвертого пацієнта (брадикардія - у 17%, гіпотензія - у 10%), субфе-брільная температура - у кожного п'ятого (19%). Крім того, у 15% дітей відзначався кашель, у 12,5% - висип і збільшення печінки, ангіна - у 10%, піодермія і фурункули - у 8%. При ультразвуковому обстеженні серця у дітей з порушеннями серцево-судинної системи виявлені малі аномалії розвитку серця у вигляді пролапсу мітрального клапана і аномально розташованих хорд. Поява висипу (на шкірі, навколо суглобів, у вигляді еритеми нодозум) було пов'язане зі змішаною інфекцією (ЕБВ + ЦМВ + внутрішньоклітинні та бактеріальні збудники типу Staphylococcus aureus і Streptococcus pneumoniae). Основні патогени, виділені у обстежених хворих, представлені на рис. 3. Як видно з представленої діаграми, у більшості дітей були виділені віруси герпесу - ЕБВ і ЦМВ (у 46%), внутрішньоклітинні збудники - хламідії (45%) і мікоплазми (37%). Відомо, що будь-який інфекційний процес може протікати в різних формах - гострих або хронічних і персистирующих. Більшість виділених збудників знаходилося в гострій формі або у стадії загострення (табл. 1). У більшості дітей виявлено змішане інфікування: • герпесвірусами з внутрішньоклітинними збудниками (у 46%); • герпесвірусами з бактеріями (23%); • ЕБВ + ЦМВ (27%); • хламідіями та мікоплазмами (4%). При дослідженні посівів із зіву (у 16 пацієнтів) були виділені S. aureus (88%), S. pneumoniaе (75%), Neisseria spp. (33%). Лікування ЧБД зі змішаними інфекціями являє собою складну задачу, оскільки необхідно врахувати гостроту перебігу хвороби, виділити переважаючих збудників, визначити тривалість курсу лікування, намітити контрольне обстеження. Усім дітям, які перебували під спостереженням, поряд з Інозин пранобекс були призначені антибактеріальні та противірусні препарати. Більшість дітей (42; 88%) отримували антибіотики: макроліди - 37 осіб), лінкоміцин - 1, амоксицилін клавуланат - 1, цефіксим - 3. З групи макролідів найчастіше призначали джозамицин (32 пацієнтам). В якості противірусних та імуномодулюючих препаратів ацикловір отримували 3 пацієнта, меглюмін акрідона-цетат - 6. Ефект від терапії оцінювався за клінічними та серологічним критеріям. У всіх спостережуваних нами дітей оцінювалася тривалість клінічних симптомів у порівнянні з дітьми контрольної групи (рис. 4). Було відзначено, що у дітей, які отримували в комплексній терапії інозину пранобекс, основні клінічні симптоми регресували швидше, ніж у дітей контрольної групи. Такі симптоми, як гіперемія зіва, лімфаденопатія, збільшення мигдаликів, утруднення носового дихання, зникали на 3-4-й день хвороби. У групі контролю вони зберігалися до 8-12-го Таблиця 1. Форми перебігу інфекційних захворювань респіраторного тракту у ЧБДВозбудітель Форма інфекційного захворювання, абс. (%) Гостра Хронічна (загострення) Персистируюча ЕБВ30 (79) 2 (5) 6 (16) ЦМВ6 (27) 6 (27) 10 (45) Герпес 1, 2-го тіпа3 (20) -12 (80) Хламідіі17 ( 77) 5 (23) -Мікоплазми14 (78) 4 (22) -Таблиця 2. Зміна титру антитіл до збудників інфекції респіраторного тракту у ЧБД через 2 місяці після завершення лікування Інозин пранобекс Інфекції Титри антитіл,% Негативні Знизилися Без змін ЕБВ (n = Med. Dis. Clin. Dis.