Методичні рекомендації хірургічне лікування хронічного панкреатиту р Москва 2007 рік «узгоджено» - сторінка 2

ЛЕЧЕНІЕМедікаментозная терапія на думку більшості авторів повинна забезпечувати: - придушення екзокринної функції підшлункової залози-купірування больового синдрому; - замісну терапію ферментними препаратами; - зниження кислотності шлункового вмісту; - імунотерапію; - фізіотерапію. Антибактеріальну терапію при загостренні хронічного панкреатиту вважають показаної не всі автори. Ряд авторів пропонують призначати антибіотики всім протягом 6-10 днів всім хворим, а інші вважають, що призначення антибіотиків показано тільки у випадках, що протікають з підвищенням температури тіла, явищами інтоксикації. Найважливіше значення має ліквідація больового синдрому. Необхідно проводити лікувальні заходи спрямовані на усунення причин, що викликають біль. У комплексній терапії повинні бути присутніми аналоги соматостатину, холино- і спазмолітики, анальгетики, антациди, ферментні препарати. Одним з основних напрямків в терапії є використання регуляторних пептидів. Октреотид-синтетичний аналог ендогенного соматостатину - гуморальний інгібітор екзокринної та ендокринної секреції підшлункової залози і кишечника. Застосування октреотиду обгрунтовано не тільки купированием болів, особливо резистентних до анальгетиків і холінолітиками. Пригнічуючи внешнесекреторную функцію підшлункової залози, октреотид знижує Внутрішньопротокова гіпертензію. Октреотид викликає виражене гальмування секреції підшлункової залози, шлунка, печінки і тонкої кишки. Здійснює інгібуючу вплив на моторику шлунку, затримуючи евакуацію і знижуючи градієнт антродуоденального тиску. Октреотид пригнічує секрецію серотоніну, гістаміну, гастрину, холецистокініну і секретину. Знижує об'ємний кровотік в підшлунковій залозі, зменшуючи явища токсемії. Протизапальну дію октреотида пов'язано також зі стабілізацією клітинних мембран, блокадою цито-генезу і продукції простагландинів. Все це сприяє створенню багаторівневого фізіологічного спокою та інших органів черевної порожнини. Застосування октреотиду клінічно ефективно для всіх клініко-морфологічних форм панкреатиту. Октреотид 100 мкг підшкірно вводять 3 рази на день протягом 5-7 днів. При свищах підшлункової залози лікування доповнюється санацією норицевого ходу і порожнин, ліквідацією мацерації навколо норицевого ходу, корекцією порушень кислотно-лужного стану, білкового, вуглеводного і жирового обмінів. Октреотид сприяє закриттю свищів більш ніж у 70% хворих в середньому за 10-12 днів. Комплексна консервативна терапія загострень хронічного панкреатиту в спеціалізованому стаціонарі ефективна в 50-92% хворих. Середня тривалість хворих у стаціонарі становить 28,5 днів. В останні роки завдяки появі нових методів досліджень виникли передумови до визначення чітких показань до хірургічного лікування хворих на хронічний панкреатит. На думку більшості авторів, основними показаннями до операцій є локальні ускладнення, резистентний до лікування больовий синдром з небезпекою токсикоманії; підозра на рак підшлункової залози, безуспішність попереднього втручання, вірсунголітіаз. За екстреними показаннями доводиться оперувати хворих у зв'язку з розвитком кровотечі в кісти, з розширених вен шлунка, стенозом і некроз товстої кишки, некрозом селезінки та її інфарктом. Найбільш універсальним хірургічним доступом є верхнесредінная лапаротомія. Однак можливе виконання двох подреберних або J-образних розрізів. Діагноз хронічного панкреатиту остаточно уточнюється на операційному столі. Метою ревізії є визначення форми панкреатиту, переважної локалізації процесу, перешкоди відтоку панкреатичного соку, ступеня залучення в патологічний процес жовчовивідних шляхів, інших органів і судин черевної. Біопсія - завершальний метод інтраопераційної діагностики. Найбільш безпечними і інформативними вважається аспіраційна біопсія через тонку голку вручну або напівавтоматичним шприцом, яка на відміну від біопсії за допомогою ножа не дає помилково ложно позитивних результатів і таких ускладнень, як кровотеча і панкреатичні свищі, а достовірність досягає 90%. Інтраопераційна фибро-холедоха-скопия на додаток до рентгенологічних методів дозволяє діагностувати зміни слизової оболонки жовчних проток, що може вплинути на хід операції. Інтраопераційна фибро-холедоха-скопия може бути ретроградної, пункційної або антеградной. Багато авторів вважають интраоперационную панкреатографию обов'язковим методом інтраопераційного обстеження. Операції при хронічному панкреатиті поділяють на паліативні і радикальні. До радикальних відносять резекції підшлункової залози: дистальні, каудальні, гемірезекціі, субтотальні, панкрео-тодуоденальние, резекції середнього відділу, резекція по Frey, по Beger, тотальні дуоденопанкреатектомія, атипові резекції. До паліативних операцій відносять операції зовнішнього та внутрішнього дренування кіст і вірсунгова протоки. В окрему групу відносять операції на нервовій системі (маргінальну і постгангліонарними невротомія, селективну невротомія гілок чревного стовбура, періартеріального симпатектомію, спланхнікектомію). До іншим втручанням відносять (оментопанкреатопексія, перев'язку, дренування протоки, його пломбування за допомогою полімерних матеріалів, кріоопераціі (криодеструкцию, кріорезекцію) та ін. Черезшкірні пункції і дренування часто виявляються лише етапними, що передують відкритим операціям або як підготовка до основної корригирующей операції. Найбільш часто даний метод може бути використаний при інфікованих гострих псевдокістах з мінімальним компонентом «організованого» некрозу і відсутність досить широкого повідомлення кістозної порожнини з вірсунгова протоки і його великими гілками. У таких випадках сприятливі результати у вигляді санації рідинних колекторів відзначається у більшості хворих (80%), у випадках. У загальній масі хворих на хронічний панкреатит чрезкожное дренування остаточним етапом лікування є в 3% випадків. При хронічному панкреатиті з переважним ураженням протоків підшлункової залози тактика визначається залежно від місця і протяжності звуження протоки. Операції внутрішнього дренування є найбільш поширеними, патогенетично обгрунтованими і орган сберегающими способами хірургічного лікування хронічного панкреатиту. При ізольованому стенозі гирла холедоха і вірсунгова протоки протяжністю до 1,5 см можливе проведення трансдуоденальне У-образної вірсунгопластікі. А при значному розширенні проток проводити видалення трикутного клаптя, що розділяє ділянки тканин проток. При звуженні більш ніж 2 см від гирла, вірсунгопластікі стає практично неможливою, однак це обмеження можна подолати, продовжуючи розсічення звуженого вірсунгова протоки на передню поверхню головки, закриваючи отвір клаптем дванадцятипалої кишки або провести панкреато-еюностомія. Рис. №1. Етапи трансдуоденальне папіллопластікі При змінах протоки за типом «ланцюга озер», значному розширенні з одиничними ділянками стенозу, сегментарной паренхиматозной обструкції з множинними стриктура показана поздовжня панкреато-еюностомія. При панкреато-еюностомія можуть бути використані різні види анастомозів - Терміні-латеральні, термінів-термінальні та латаро-латеральні. Панкреато-еюностомія може бути модифікована і доповнена розкриттям всіх порожнин і затекло протягом протоки і його розгалужень, иссечением вірсунгова протоки з покриває його тканиною залози, 2-мя- 4-ма досить глибокими поздовжніми розрізами паренхіми підшлункової залози. Рис. № 2. Поздовжня панкреато-еюностомія При порушенні прохідності головної панкреатичної протоки можлива інтервенційна імплантація стенту, що, однак не завжди є ефективним і тривалим методом лікування. При виражених морфологічних змінах дистальних відділів, неможливості виявлення вірсунгова протоки, поликистоза хвостовій частині, наявності змін підозрілих на пухлину показана резекція хвоста підшлункової залози з Терміні-латеральної панкреато-еюностомія по Puestow-II при невпевненості в повному усуненні гіпертензії. Рис. № 3. Резекція хвоста підшлункової залози При хронічному панкреатиті з переважним ураженням паренхіми можливе виконання резекції підшлункової залози При лівосторонньої локалізації - дистальну субтотальную резекцію, при ураженні правої половини - панкреато-дуоденальної резекцію. Рис. № 4. Гастро-панкреато-дуоденальна резекція. При цьому слід зазначити, що хронічному панкреатиті резекції більш складні технічно, ніж при раку. При збереженні прохідності проток і нормальному тиску в жовчних шляхах можливе виконання спланхнікектомія з резекцією лівого вузла сонячного сплетіння. Метод обробки залишилася кукси підшлункової залози різноманітні. Одні автори пропонують накладати підшлункової-кишковий анастомоз кінець-в-кінець; інші - пломбування клеєм, яку можна провести интраоперационно або відстрочено, через 14-20 діб. При ускладненій формі хронічного панкреатиту з переважним ураженням головки, можливо, збереження шлунка і воротаря при панкреато-дуоденальної резекції. Рис. № 5. пілорус зберігає панкреато-дуоденальна резекція В останні роки все більшого поширення набувають ізольовані резекції головки підшлункової залози - типу Frey-Chaild або по Beger HG Рис № 6. Резекція головки підшлункової залози по Beger HG (а - етап резекції головки підшлункової залози, в - реконструктивний етап операції) Рис. № 7. Резекція головки підшлункової залози по Frey (а - висічення передньої частини головки ШК з поздовжнім иссечением панкреатичного протоку, в - реконструктивний етап операції) При дифузному ураженні підшлункової залози з більш вираженим ураженням лівої частини показана субтотальна резекція «зліва направо». При ураженні показано виконання резекції середній частині з ушиванням головки наглухо, а хвіст імплантувати в петлю тонкої кишки, або з тонкою кишкою анастомозірованной як проксимальную, так і дистальну кукси підшлункової залози. У важких випадках дифузного хронічного панкреатиту, як правило, в якості повторних втручань після перенесених раніше неефективних різноманітних паліативних операцій на підшлунковій залози і суміжних органах, як «операція відчаю», у виняткових випадках, показано виконання тотальної дуоденопанкреатектомія. Перевагами дуоденопанкреатектомія перед панкреато-дуоденальної резекцією - відсутність необхідності технічно складного етапу обробки кукси і формування панкреато-еюноанастомоза, що виключає ряд важких ускладнень пов'язаних з недостатністю соустя і панкреонекрозом. Недоліками дуоденопанкреатектомія є швидкий розвиток зовнішньосекреторної недостатності і важкого цукрового діабету, який відрізняє крайня нестабільність і чутливість до інсуліну, що веде до швидко розвиваються і змінюють один одного гіпер- і гіпоглікемічних станів. При виявленні у хворого сформованої кісти підшлункової залози розмірами 6,0 см і більше виникають показання до операції. Найбільш обгрунтованими і простими операціями при кістах є їх внутрішнє дренування з накладенням цістоеюно- і цістогастро-анастомозу. Рис. № 8. Внутрішнє дренування кісти підшлункової залози - поздовжня цістопанкреатоеюностомія Зовнішнє дренування кіст є тільки етапом при розвилися ускладнення. Визначальним у виборі того чи іншого методу дренування є наявність зв'язку з вірсунгова протоки. При наявності зв'язку кісти з вірсунгова протоки показано внутрішнє дренування, за відсутності - зовнішнє дренування або пункції. При локалізації кісти в дистальної частини, кистозной трансформація тканини підшлункової залози або великій кількості кіст, не стикаються між собою показана резекція підшлункової залози. Значною мірою критерієм визначення показань і вибору методу операції може є стадія формування панкреатичної кісти і її стінок. Зовнішнє дренування показано 25-30% хворих з кістами у випадках ускладнених форм кіст, несформованих кіст, технічні складнощі хірургічного втручання і важкий стан пацієнтів. Внутрішнє дренування панкреатичних кіст найбільш поширений, логічний за задумом, відносно простий, високоефективний спосіб лікування, частка якого досягає 60% від всіх операцій з приводу кіст. Остаточне рішення про формування виду цістодігестівного анастомозу приймається під час операції і визначається "зрілістю" стінки кісти, локалізацією, величиною, кількістю кіст, станом протоковой системи інших відділів залози і характером ускладнення кісти. Рубцювання цістодігестівних анастомозів настає в терміни 1,5-3 місяці слідом за облітерацією порожнини кісти, що виражається як клінічне одужання у 2/3 пацієнтів. Показаннями до внутрішнього дренування є однокамерні зрілі псевдокісти, при доведеному повідомленні порожнини кісти з магістральними панкреатичними протоками, при кістозному розширенні вірсунгова протоки на тлі первинного панкреатиту. Протипоказаннями до внутрішнього дренування є множинні (більше двох) кісти, при несформованою капсулі або її дегенеративними змінами, гіперваскулярізація капсули, підозрі на злоякісність, відносне протипоказання інфікування вмісту кісти і не повністю завершився деструктивний процес в ПЖ. Цістогастростомія показана при великих постнекротіческіх кістах, тісно пов'язаних своїй передньою стінкою із задньою стінкою шлунка. Важливою перевагою цістогастростомія є неважливості товщини стінки кісти, малотравматичної, простота операції. Можливе виконання цістогастростомія лапароскопічним шляхом. Цістоеюностомія - найбільш раціональний, доступний і безпечний спосіб дренування панкреатичних кіст. Операція можлива при різних кістах, в тому числі і при 2-х порожнинних, при екстра-та інтра панкреатичних, при великих і дрібних. Найбільш ефективно формування соустя на довгій петлі худої кишки, виключеної по Ру, а при технічних складнощах по Брауну. Рис. № 10. Цістоентероанастомоз з інтрапанкреатіческой (а) і Екстрапанкреатична (б) кістами При поєднанні інтрапанкреатіческіх кіст з гіпертензією в протоках необхідно накладення поздовжнього панкреатоцістоеюноанастомоза Цістодуоденостомія - рідкісний варіант внутрішнього дренажу панкреатичних кіст. Вона показана при кістах головки, безпосередньо прилеглих до внутрішньої стінки дванадцятипалої кишки. Операції відрізняють технічні складності і високу кількість ускладнень. Рис. №11. Цістодуоденостомія Ендоскопічне внутрішнє дренування кіст при сформованих кістах ефективно у в 1 / 2-2 / 3 хворих. Перевагами методу є малотравматичної, а при неефективності збереження анатомії - не ускладнювати проведення відкритих традиційних операцій. Найбільш часто можливе проведення цістогастростомія, рідше - цістодуоденостомія. Протипоказано дренування при наявності прострумової гіпертензії. При несформованих кістах підшлункової залози можливе проведення чрезкожних пункцій. Остаточним методом лікування Тонкоголкова чрезкожние пункції є у ??2/5. Частка ускладнень Тонкоголкова чрезкожних пункцій не висока і не перевищує 4,8%. Летальних випадків не відзначається. Середня тривалість стояння дренажу не перевищує 1 місяця, а середнє перебування в стаціонарі становить 2 тижні. Одним з методів радикальних операцій при кістах підшлункової залози є повне її видалення - цистектомія. У зв'язку з особливостями будови видалення ізольованих кіст підшлункової залози не завжди здійснимо, а наполегливі спроби радикально посікти кісту призводить до ускладнень - кровотечі, панкреонекрозу, утворення нориць, а прагнення уникнути ускладнень призводить до унерадикальних операції, а прийоми обробки поверхні кісти не завжди ефективні. Як з морфологічної, так і з патогенетичної точки зору більш обґрунтованими є резекція кістозно-зміненої залози. Абсолютними показаннями до резекції є озлокачествление кісти і її паразитарна природа.