ОСТЕОАРТРОЗ Медикаментозне лікування остеоартрозу (остеоартрозу) колінних і кульшових суглобів - Consilium Medicum №08 2005 - Consilium Medicum

Місцеве застосування НПЗП і капсаїцину Трансдермальні форми НПЗП широко застосовуються в лікуванні ОА і подобаються пацієнтам. Місцеві аплікації НПЗП ефективні і безпечні в лікуванні ОА колінних суглобів (рівень доказів А). Місцеві форми НПЗП розглядаються як корисний спосіб лікування гонартроза в осіб, які не бажають приймати системні препарати НПЗП, або при наявності протипоказань до системних НПЗП. При лікуванні ОА кульшових суглобів трансдермальні форми НПЗП не застосовуються, а ефективність малоймовірна через глибину розташування цих суглобів. Трансдермальні форми НПЗП значимо менш ефективні в знеболюванні і поліпшенні функції порівняно з пероральними НПЗП на 1-му тижні прийому, а при застосуванні їх протягом більше 2 тижнів не виявлено їх переваг перед плацебо. Таким чином, місцеве застосування НПЗП при ОА показано на короткий час, оскільки доказів на користь тривалого застосування не існує. Основний побічний ефект місцевих НПЗП роздратування шкіри. Вони викликають більше шкірних реакцій, ніж плацебо і пероральні форми, проте ці явища не небезпечні і рідко призводять до відміни препарату. Системні побічні ефекти зустрічаються при використанні місцевих НПЗП з такою ж частотою, як при застосуванні плацебо, при цьому не описано поразок ШКТ і нирок. Якісне 4-тижневе рандомізоване дослідження (248 осіб), в якому трансдермальний гель, що містив диклофенак (1,5%) і диметилсульфоксид (45,5%), порівнювали з гелем, що містив тільки диметилсульфоксид (45,5%), і плацебо, що складався з мазевої основи і замаскованого малою дозою диметилсульфоксида (4,55%), показало, що вплив диметилсульфоксиду на біль і функцію суглобів не відрізнялося від плацебо. Трансдермальний гель диклофенаку викликав значимо більш виражене зниження болю у спокої і при ходьбі, скутості, загальної оцінки самопочуття хворим. До кінця 4-го тижня трансдермальний диклофенак викликав значимо більш виражене зниження болю у спокої і при ходьбі, скутості, загальної оцінки самопочуття хворих, ніж диметилсульфоксид і плацебо. Ефект зберігався при застосуванні протягом 12 тижнів. Альтернативним НПЗП засобом локальної терапії є разогревающие засоби, що містять екстракт червоного перцю капсаїцин. Місцеве застосування екстракту червоного перцю, капсаїцину (препарату, оборотно знижує чутливість ноцицептивних С-волокон шляхом впливу на ванілоідних рецептори типу 1 VR-1) при ОА колінних суглобів, має хорошу доказову базу, отриману в рандомізованих клінічних випробуваннях. Підтверджено, що капсаїцин є ефективним і безпечним засобом для зменшення болю і поліпшення функції суглобів при ОА (рівень доказів А) Чи не зареєстровано системних побічних ефектів локальної терапії капсаїцином. Препарат добре переноситься і має хороший профіль безпеки (рівень доказів А). Як і локальні форми НПЗП, капсаїцин не застосовується в лікуванні ОА кульшових суглобів. При гонартрозе його слід призначати разом з парацетамолом або замість парацетамолу 4 рази на день, якщо місцеве застосування тепла або холоду протипоказане або не привело до зменшення болю (рівень доказів А). Внутрісуглобні ін'єкції глюкокортикостероїдів Внутрісуглобні ін'єкції глюкокортикостероїдів при ОА колінних суглобів зменшують біль і покращують функцію суглоба, проте ефективність є короткочасною (до 2 тижнів). Рішення про пункції колінного суглоба та ін'єкції кортикостероїдів повинно прийматися після використання всіх інших неінвазивних методів лікування. Показанням служить випіт в суглобі. У ряді клінічних рекомендацій в якості показань до артроцентеза та введенню стероїдів наводяться й інші ознаки запалення, такі як дифузна біль у суглобі, біль у спокої і вночі або біль, зменшується при використанні НПЗЗ. При локального болю, яка відчувається тільки у вертикальному положенні при навантаженні масою тіла, ефективність цього методу малоймовірна. Для проведення внутрішньосуглобового лікування лікар повинен володіти методикою артроцентеза, і перед вирішенням питання про ін'єкції суглобову рідину необхідно досліджувати на відсутність ознак гемартроза та інфекції. Метилпреднізолон у дозі 40 мг і триамцинолон в дозі 20 мг однаково ефективні щодо зменшення болю і поліпшення функції колінних суглобів. Доцільно використовувати дози стероїдів, еквівалентні 40 мг тріамцинолону. Враховуючи мале число наявних досліджень та їх невисока методологічну якість, а також технічні складності виконання ін'єкцій, в даний час немає підстав рекомендувати внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів при ОА кульшових суглобів. Медленнодействующіе симптом-модифікуючі препарати Хондроітин сульфат і глюкозамін сульфат ефективно зменшують біль і функціональні порушення при ОА колінних суглобів легкого або середнього ступеня тяжкості. При цьому відзначається більш повільний початок симптоматичного дії цих препаратів при більш тривалому післядії (до 3 міс), ніж у НПЗП, що і визначило назву цієї групи препаратів. Показано, що глюкозамін і хондроїтин сульфат ефективніше, ніж плацебо і ряд НПЗП, зменшують біль і покращують індекс Лекена. Разом з тим у літніх пацієнтів з важким або середньотяжким ОА глюкозамін був неефективний. Відзначається висока безпека цих препаратів. Так, при використанні глюкозаміну сульфату представленого компанією "Rotta" тільки 14 пацієнтів з 1000 вибули з дослідження через погану переносимості препарату і тільки у 61 відзначені які-небудь побічні реакції. У ряді рандомізованих клінічних досліджень було продемонстровано уповільнення звуження суглобової щілини по рентгенографическим ознаками при використанні глюкозаміну і хондроїтину сульфату, що дозволило зробити припущення про їх структурно-модифікуючої дії. До цих пір немає єдиної думки, чи відбувається це за рахунок хондропротективного дії або в результаті симптоматичного анальгетіческого ефекту, що сприяє більш повноцінному розгинання коліна. Для впевненого висновку про те, що ці препарати перешкоджають прогресуванню ОА, необхідні незалежні дослідження більш високого методологічного якості. У клінічних рекомендаціях пропонується рекомендувати хворим з ОА колінних суглобів пробний курс глюкозаміну сульфату (1500 мг / добу) або хондроитина сульфату (1200 мг / добу) протягом 60 днів, залишаючи рішення про продовження прийому на розсуд пацієнта. Питання про симптом-модифікуючої дії хондроїтину сульфату і глюкозаміну при ОА кульшових суглобів до кінця не вирішене: глюкозамін при ізольованому коксартрозе (без гонартроза) не вивчався, а дослідження хондроитина сульфату було невисокої якості. Також при коксартрозе не отримано даних про структурно-модифікуючої дії цих препаратів. До теперішнього часу не опубліковані результати досліджень, які порівнюють монотерапию з комбінованими препаратами глюкозаміна і хондроїтину, або різні солі глюкозаміну один з одним, тому неможливо зробити які-небудь висновки про переваги чи недоліки такого підходу. Національним інститутом здоров'я США проводиться велике незалежне дослідження Glucosamine / Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), яке покликане порівняти глюкозамін, хондроїтин сульфат і їх комбінацію з плацебо, а також з'ясувати, чи є комбінація більш ефективною в порівнянні з монотерапією для зменшення болю і функції при ОА колінних суглобів і оцінити структурно-модифікуючі властивості препаратів. Результати дослідження GAIT повинні бути опубліковані в листопаді 2005 р Рівні доказовості *