Риніт - запалення слизової оболонки порожнини носа.

01.06.2009Ларіна В. Н., імунолог-алерголог, кандидат медичних наук. "Ніс як сторож дихальних путейвинужден реагувати на ізмененіяокружающей середовища і захищатися від потрапляють на його слизову різних речовин. Посилення або зміна цієї захисної реакцііпріводіт до симптомів риніту". Valerie J. Lund Цей термін охоплює різноманітну групу захворювань, для яких характерні один або кілька симптомів: - приступообразное чхання - ринорея (виділення з носа) - набряк слизової носа (закладеність), - свербіння в носі, лоскотання в носі. Нерідко основним симптомів приєднуються головний біль, зниження нюху, прояви коньюктивита, зниження слуху, зміна голосу, носові кровотечі, явища дерматиту навколо носа, часті фарінголарінгіти, зниження уваги і працездатності. Близько 50% випадків хронічного риніту становить алергічний риніт. Алергічний риніт (АР) може бути интермиттирующим або персистуючим, сезонним або цілорічним (дивись нижче). Причини неалергічних ринітів різноманітні: Идиопатические неаллергические рініти1. Неалергічний еозинофільний рініт2. Сезонний неаллергический (вазомоторний) рініт3. Холінергічні синдроми, наприклад водянисті виділення з носа під час їжі або під впливом холодного повітря Риніти інфекційної етіологіі1. Туберкулёз2. Сифіліс (вроджений сифіліс може викликати риніт у новонароджених) 3. Грибкові інфекціі4. Хронічний синусит Риніти ендокринної пріроди1. Риніти при беременності2. При гіпотиреозі Риніти спричинені лікарськими препаратамі1. Засобами, що зменшують набряк слизової носа (медикаментозний риніт) 2. Пероральними контрацептівамі3. Аспірином або іншими нестероїдними протизапальними препаратами у осіб з рінусінусітом, пов'язаним з підвищеною чутливістю до аспіріну4. Кокаїном чи наркоманії Риніти при гранулематозах1. Саркоідоз2. Гранулематоз Вегенера3. Серединної гранулеме ліца4. Склероме5. Рецидивуючому поліхондріт Анатомічна або механічна обструкція носових ходов1. Викривлення носової перегородкі2. Гіпертрофія носових раковін3. Пухлини (плоскоклітинна карцинома, носоглоткова карцинома) 4. Аденоіди5. Атрезія хоан6. Поліпи носа7. Чужорідні тіла (горошини, боби, гудзики, жувальні гумки та ін.) 8. Бульозна раковина Риніти інший пріроди1. Порушення рухливості війок миготливого епітелію (синдром Картагенера) 2. Атрофічний рініт3. Назальна лікворея4. Назальний невроз Пізня діагностика риніту, в тому числі і алергічного, вельми поширена, а значення цієї патології для пацієнта недооцінене. З часом людина просто звикає до постійної закладеності носа та періодичному чханню. При опитуванні та огляді пацієнт просто не пам'ятає, коли він вільно, повноцінно і без проблем дихав носом. Функції носа різноманітні, а при риніті будь-якої етіології вони будуть порушені: Проведення повітря Захисна. Це початковий відділ дихальної системи. Він перший приймає на себе удари зовнішнього середовища, особливо у жителів великих міст. Зважені в повітрі частинки діаметром 10 мкм і повністю затримуються у носі. Захист від бактерій. Фактори неспецифічного захисту - антибактеріальні білки лізоцим і лактоферин. Специфічний набутий імунітет реалізується шляхом секреції Ig A, і в меншій мірі Ig G. Дихальна функція забезпечує нормальний газообмін і оксигенацію крові Калориферна - зігріває. Повітря зігрівається з 12С до + 35С. Ця функція обумовлена ??особливостями кровопостачання. Зволоження повітря до 75-95%. Видільна - за чет діяльності миготливого епітелію Всмоктувальна Нюхова - рецепторная Резонуюча за рахунок придаткових пазух носа Середній вік, з якого починається алергічний риніт (АР), - 10 років. 80% хворих захворюють до 20-річного віку. У дитинстві хлопчики хворіють АР частіше, ніж дівчата, але з віком ця різниця згладжується. Як правило, що почався АР триває багато років, так як пацієнти звертаються до лор-лікарів або аллергологам в період ускладнень і різкого погіршення самопочуття. АР являє собою глобальну проблему охорони здоров'я, так як: Вражає 20-40% населення планети Істотно знижує якість життя хворих, включаючи працездатність, здатність до навчання, відпочинок, викликає порушення сну Порушення розвитку лицьової частини черепа в дитинстві призводить до подовження середньої частини обличчя (формується "аденоїдне обличчя") АР завдає значних економічних збитків. АР пов'язаний на пряму з такими проблемами як синусит, середній отит, кон'юнктивіт, поліпоз носа та ін. Розвивається погіршення нюху і слуху. Трансформуються у значної частини хворих у бронхіальну астму (БА). Основними факторами ризику розвитку АР є: 1. Сімейний анамнез - спадкові чинники, алергічні захворювання в семье.2. Алергічна сенсибілізація. Для цілорічного АР характерно вплив алергенів, властивих закритих приміщень (побутові алергени, алергени кліщів домашнього пилу, грибкові, алергени домашніх тварин) 3. Сприяють фактори (паління, якість вдихуваного повітря в оселі, забруднення повітря, кліматичні фактори) .4. Фактори "стилю життя". 5. Відносно високий соціально-економічний статус. Виділяє такі основні стадії АР: 1. Вазотоніческого стадія. Характеризується постійною зміною судинного тонусу, клінічно проявляється непостійній заложенностью носа.2. Стадія вазодилятации. Закладеність носа постійна внаслідок розширення судин слізістой.3. Стадія хронічного набряку. Слизова носа з блідо-мармурової стає синюшною, закладеність носа практично постоянна.4. Стадія гіперплазії. Відбувається розростання слизової носа, утворюються поліпи, нерідко в процес залучаються додаткові пазухи, розвиваються вторинні отити, майже завжди приєднується вторинна інфекція. Дані стадії розвитку єдиного патологічного процесу реалізуються за рахунок маркерів запалення на території слизової носа. Біологічні маркери запалення при алергічному риніті 1. Цитокіни: - Moнокіни (GM-CSF, TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15) - Лімфокіни (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN) 2. Лейкотрієни: - цистеїнових (LTC4, LTD4, LTE4) - Нецістеіновие (LTB4) 3. Гранулярні білки: - Еозинофільні (катіонний білок, пероксидаза, білок X, нейротоксин) - триптази огрядних кліток 4. Молекули адгезії: - Ендотеліальна молекула адгезії - ELAM-1- Васкулярна молекула адгезії - VCAM-1-Міжклітинне молекула адгезії - IСАМ-1Клініческіе форми алергічного риніту: Визначення "легка форма" означає, що у пацієнта є лише незначні клінічні ознаки хвороби, що не порушують денну активність і / або сон. Пацієнт усвідомлює наявність проявів захворювання і, можливо, готовий лікуватися, але тут все залежить від його особистого бажання. Визначення "среднетяжелая форма" означає, що симптоми порушують сон пацієнта, перешкоджають роботі, навчанні, занять спортом. Якість життя істотно погіршується. Термін "важка форма" означає, що симптоми настільки виражені, що пацієнт не може нормально працювати, вчитися, займатися спортом або дозвіллям протягом дня і спати вночі, якщо не отримує лікування. Термін "епізодичний (або інтермітуючий)" означає, що прояви АР турбують хворого менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів у році. Термін "часте (персистирующее) наявність симптомів" означає, що пацієнт відзначає прояв симптомів захворювання більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік. Цілорічний алергійний риніт (КАР) (персистирующий) обумовлений дію наступних алергенів: кліщі домашнього пилу Кліщі домашнього пилу є мікроскопічними павукоподібними (Arachnids), виявленими в пилу приміщень, особливо в спальнях, м'яких меблів, килимах, фіранках і т. Д. Розміри найбільш поширених видів, Dermatophagoides pteronyssinus і Dermatophagoides farinae, не перевищують 0,4 мм. На всіх стадіях свого розвитку ці кліщі є кератінофагамі, т. Е. Вони харчуються слущенним епідермісом (відмерлими лусками верхніх шарів шкіри людини або тварин, які іноді складають до половини обсягу домашнього пилу). В умовах оптимальної вологості (відносна вологість 70-80%) і температури (20-300С) життєвий цикл кліщів становить приблизно один місяць і включає наступні стадії: яйце, личинка, протонімфа, тритонимфу і доросла особина. Протягом життя самка кліща відкладає 70-100 яєць. o При сприятливих умовах існування популяція кліщів може рости дуже швидко, і в 1г пилу можуть виявлятися десятки тисяч особин. Пліснява Мікроскопічні гриби поширені майже повсюдно. Спори грибів виявляли навіть на висоті більше 2000 м. Концентрація спор грибів у повітрі навіть в період інтенсивного цвітіння рослин в тисячу разів (1000!) Перевищує концентрацію зерен пилку. Пліснява складаються з системи маленьких ниток - міцелію - і розмножуються спорами. Розмір суперечка досить малий, щоб потрапляти в нижні відділи дихальних шляхів і навіть досягати альвеол. Дріжджі - одноклітинні гриби, які не формують нитки. Реально людина контактує з 100 видами грибів. Видовий склад грибів розрізняється в приміщеннях і на відкритому повітрі. У повітрі міст в теплу погоду зустрічається в середньому 3100 спор / м3 повітря. На відкритому повітрі переважають Cladosporium та Alternaria, в менших кількостях - Penicillium та ін. Для цих грибів характерна велика сезонна варіабельність з максимумом влітку і мінімумом узимку. Але, оскільки концентрація їх спір підвищена весь теплий період, календар цвітіння і спороутворення не допомагає діагностиці алергії. У домашньому пилу та повітрі приміщень частіше виділяють гриби Aspergillus і Penicillium, в меншій кількості - Cladosporium, Alternaria, Mucor, Candida та ін. Aspergillus і Penicillium розмножуються цілий рік. У приміщеннях більш високий рівень відзначається восени і взимку. Їх називають грибами сховищ, вони викликають гниття зберігається зерна, фруктів та овочів. Penicillium можна часто побачити на речах, що зберігалися в підвалах, у вигляді плям зеленої цвілі. Чітких норм вмісту грибів у повітрі немає, тільки умовна норма - не більше 500 спор / м3, але при дослідженнях виявилося, що більш ніж в 80% приміщень вона перевищена, а в деяких концентрація спор у повітрі досягала десятків і сотень тисяч на м3. Для Cladosporium та Alternaria норма вмісту 102 і 3 х 103 / м3. Найвищі концентрації грибів виявлено в старих будинках, на перших поверхах будівель і в приміщеннях з різними протечками. Цвіль любить вологі і теплі місця, стіни ванних, душові кабінки, сміттєві бачки, холодильники. Джерелом цвілі можуть бути запліснявілі продукти, старі паперові шпалери, лінолеум. Гриби можуть колонізувати такі побутові прилади, як зволожувачі або кондиціонери. Джерелом Cladosporium та Alternaria, що мешкають на гниючих частинах рослин, нерідко служать квіткові горщики, але зв'язок кімнатних квітів і кількості грибів не так велика, як вважалося. У грунті можуть мешкати і дріжджові гриби. Продукти життєдіяльності тарганів В оселях середньої смуги Росії в основному зустрічаються три види тарганів, алергени яких є причиною розвитку алергічних захворювань людини: Blatta orientalis, Blattella germanica і Periplaneta Americana. Висока антигенная активність частинок тіла комах пов'язана в основному з антроподіном (протеїном, розчинним у воді і складовим від 15% до 50% кутикули). Сенсибілізація до тарганів може формуватися при укусах, при безпосередньому контакті з тілами комах і на метаболіти тарганів. В домашнього пилу заражених квартир присутні алергени тарганів: слина, фекалії, тканини тіл комах. Найбільш вираженими алергенними властивостями володіють фрагменти голови, кутикули і екскременти. Продукти життєдіяльності та шерсть теплокровних домашніх або лабораторних тварин Основним алергеном кішки є Fel d1 (1-10 мкм, в середньому 3,5 мкм). Головне джерело Fel d1 - слина тварин, виявляють його і в сальних залозах шкіри. У котів, але не у кішок Fel d1 виділяється також з сечею. Взагалі, коти продукують значно більшу кількість алергенів, ніж кішки. Після видалення кішки з приміщення та / або проведення елімінаційних заходів щодо котячого алергену, зменшення рівня алергенів і спричинених ними симптомів зазвичай спостерігається не раніше ніж через 6 місяців. Так як Fel d1 дуже стійкий до навколишнього середовища. Алергени собак виявлені в лупи, слині, сечі і сироватці тварин. Основний собачий алерген - Can f1. Різні породи собак виділяють різні по спектру і кількості алергени. Професійні алергени. Професія Аллерген Пекар Борошно Лабораторний працівник Лабораторні тварини Маляр, фарбувальний за допомогою розпилювача Ізоціанати Робітники, мають контакт з пластиками та смолами Ангідриди Столяр Деревина західного червоного кедра Медичні працівники Латекс Харчові антигени Харчові продукти як етіологічні фактори харчової алергії, за ступенем аллергизирующей активності (без урахування індивідуальних особливостей) Ступінь активності Продукти Висока Коров'яче молоко, риба, ракоподібні, яйце, куряче м'ясо, полуниця, малина, суниця, чорна смородина, ожина, виноград, ананаси, диня, хурма, гранати, цитрусові, шоколад, кава, какао, горіхи, мед , гриби, гірчиця, томати, морква, буряк, селера, пшениця, жито Середня Свинина, індичка, кролик, картопля, горох, персики, абрикоси, червона смородина, банани, перець зелений, кукурудза, гречка, журавлина, рис Слабка Конина, баранина (нежирні сорти), кабачки, патисони, ріпа, гарбуз (світлих тонів), яблука зеленого і жовтого забарвлення, біла смородина, аґрус, слива, кавун, мигдаль, зелений огірок Крім антигенів провокувати клінічні прояви КАР можуть такі тригерні фактори як інфекція, неспецифічні подразники, тютюновий дим, полютантів, холодне повітря, протяги, що свідчить про формування неспецифічної гіперреактивності слизової порожнини носа. Діагностичні заходи при КАР: 1. Збір анамнеза.2. Загальний аналіз крові.3. Огляд алерголога-імунолога, ЛОР-врача.4. Шкірне тестування набором мікст-алергенів з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів. Визначення загального сироваткового Ig E і специфічних Ig E до конкретних аллергенам.5. Проведення провокаційних назальних тестов6. Цитологічне обстеження мазка-відбитка зі слизової оболонки носа, змиву для бактеріологічного ісследованія.7. Визначення функції миготливого епітелію слизової оболонки носа.8. Рентгенологічне дослідження носа і / або навколоносових пазух. Профілактичні та лікувальні заходи при КАР: 1. Елімінація причинно-значущих алергенів. (Детальна інформація представлена ??www. Doctor-al. Ru2. СІТ3. Антигістамінні терапія з урахуванням необхідності тривалого застосування антигістамінних препаратів (доцільно призначати препарати 3 покоління, оскільки мають мінімальні побічні ефекти і можуть застосовуватися довгостроково) 4. Призначення кромонов (наприклад, кромогексал в вигляді назального спрея, що практично не має побічних ефектів) .5. Лікування спреями ГКС ("Назонекс" або "Фліксоназе" або "Беконазе" та ін.) 6. Симптоматична терапія.7. Полухірургіческое або хірургічне лікування ускладнених форм КАР. Література: 1 . Хаитов Р. М. Імунологія та алергологія. Алгоритми діагностики та лікування. - М .: ГЕОТАР-Мед, 2003.2. Пухлик Б. М. Елементарна алергологія. - Вінниця, 2002.3. Гущин І. С., Ільїна Н. І., Польнер С. А. Алергічний риніт. - М., 2002.4. Стенлі М НАДУ, М. Ерік Гершвін. Секрети алергології та імунології. М .: Біном, 2004.5. Хаитов Р. М. Клінічна алергологія. - М .: "МЕДпресс- інформ ", 2002.6. Рой Паттерсон, Леслі К. Греммер. Алергічні хвороби. - М., ГЕОТАР Медицина., 2000.