Післяопераційне ведення хворих з пухлинами голови та шиї

Після радикальних операцій показано проведення комплексу заходів з профілактики шоку, пневмонії, нагноєння операційної рани, розладів мозкового кровообігу. До інших важливих питань післяопераційного ведення хворих відносяться: організація та здійснення раціонального харчування після операцій на органах порожнини рота і глотки, виробництво шинування, догляд за верхніми дихальними шляхами, стомою трахеї і трахеотомічної трубкою та ін. Роботи співробітника лабораторії анестезіології нашого інституту А. В. Суджян показали, що повноцінне парентеральне харчування можна здійснити за допомогою жирових емульсій та амінокислот. Протишокова терапія, розпочата ще в операційній, повинна проводитися і в палаті під наглядом хірурга та анестезіолога. Для цього хворих поміщають в зігріта постіль і протягом декількох годин після операції прикладають до кінцівок грілки. У палаті триває внутрішньовенне крапельне введення 5% розчину глюкози. Через носові ходи або трахеотомічну трубку налагоджується подача зволоженого кисню. Після розширених операцій потрібно прагнути заповнити втрачену кров; якщо тенденції до нормалізації артеріального тиску немає, то переливання крові продовжується і в післяопераційній палаті. Введення серцевих засобів і анальгетиків проводиться протягом 2 діб через 6-8 годин. Ін'єкції антибіотиків, що проводилися до операції, слід продовжити і в післяопераційному періоді, проте після визначення бактеріальної чутливості до них. З метою поліпшення вентиляції легенів і мозкового кровообігу незабаром після операції хворі повинні переводитися в напівсидячому положенні. Дихальні вправи проводяться кілька разів на день по 3-5 хвилин. Однак радикальні операції, особливо розширені, з приводу злоякісних пухлин щелепно-лицьової області, щитовидної залози і гортані викликають виражене пригнічення вентиляції та легеневого газообміну в ранньому післяопераційному періоді. Це показано дослідженнями, проведеними в нашій клініці С. П. Свиридовой. Найбільш глибоке пригнічення вентиляції та легеневого газообміну встановлено після оперативних втручань, що призводять до вимикання верхніх дихальних шляхів з акту дихання. У цих випадках в ранньому післяопераційному періоді встановлені найбільші порушення функціонального стану системи кровообігу, що характеризуються зниженням скорочувальної здатності міокарда в результаті кисневого голодування. Дослідження С. П. Свиридовой в клініці продовжив М. І. Попков. Займаючись вивченням заходів профілактики змін зовнішнього дихання у онкологічних стоматологічних хворих, він показав, що в ранньому післяопераційному періоді в комплексі профілактичних і лікувальних заходів основна роль належить боротьбі з дихальною недостатністю. Після операцій з приводу злоякісних пухлин голови та шиї досить важливим у профілактиці дихальної недостатності виявився лікувальний наркоз. Його проведення має входити в комплекс заходів разом з дегидратационной терапією, ретельним туалетом верхніх дихальних шляхів. Пов'язки не повинні викликати підвищення внутрішньочерепного тиску та порушення регуляції дихання. Правильний догляд за післяопераційною раною в значній мірі забезпечує її загоєння. Однак хороше загоєння ран в основному обумовлено точним дотриманням анатомічних структур і дбайливим ставленням до тканин під час операції. Нерідко негативно впливають на загоєння рани передопераційне опромінення й хіміотерапія (особливо регіонарна). Пов'язки ми змінюємо на наступний день після операції. Вузькі марлеві тампони видаляємо через 48 годин. Через залишені гумові дренажні трубки (відразу ж після видалення тампонів) вводять по 200 000 ОД пеніциліну в 4-5 мл фізіологічного розчину. Гумові трубки видаляють на 4-5-у добу після операції. Питання про вставанні хворого з ліжка після радикальної операції краще вирішувати індивідуально. Терміни ці дуже часто подовжуються у зв'язку з віком хворого, супутніми захворюваннями, особливостями операції та післяопераційного періоду. Необхідно враховувати також явища набряку мозку і порушення мозкового кровообігу (головні болі, нудота і ін.) І інтенсивність, тривалість ціанозу і набряку обличчя. Серед найбільш важких і грізних ускладнень в післяопераційному періоді ми спостерігали наступні. Утруднене дихання, асфіксія. Розвиваються зазвичай після розширених і комбінованих операцій на органах порожнини рота і висічення шийної клітковини, видалення поширених пухлин щитовидної залози і т. Д. Після таких операцій ми прагнемо в кінці втручання призвести трахеотомію і поставити на кілька днів трубку. Нерідко ми ставимо її перед початком основної операції і використовуємо для проведення наркозу. Така тактика різко зменшила кількість термінових трахеотомію. У тих випадках, коли в найближчому післяопераційному періоді розвивається утруднене дихання (викликане різними причинами) і при проведенні консервативної терапії воно прогресує, ми також проводимо трахеотомію. Завдяки цій тактиці ми не спостерігали жодного випадку смерті від асфіксії. Ми повністю поділяємо точку зору Д. А. Арапова і Ю. В. Ісакова, що трахеотомію слід розглядати як дуже ефективний лікувальний метод при невідкладних станах. Слід зазначити, що ми неодноразово спостерігали утруднене дихання і асфіксію після перев'язки зовнішньої сонної артерії, що виконувалася під місцевою новокаїнової анестезією. Асфіксія в таких випадках розвивалася повільно на тлі загального занепокоєння. Стан хворих ставало настільки загрозливим, що ми змушені були вдатися до трахеотомії. Тільки після цього проводилася радикальна операція, яка не відрізнялася ні в клінічному, ні в топографо-анатомічному відношенні від подібних втручань в інших хворих. Мабуть, рефлекторна асфіксія стала результатом недостатнього знеболювання області біфуркації загальної сонної артерії, коли хворі скаржилися на болі при виділенні зовнішньої сонної артерії і вели себе неспокійно. Через 2-4 доби трахеостомическую трубку видаляли і загоєння наступало без ускладнень. До речі, утруднене дихання спостерігається також після перев'язки і резекції зовнішньої сонної артерії (операція Н. Н. Петрова) при пухлинах гайморової порожнини, язика та ін. Тому місцеву новокаиновую анестезію потрібно проводити більш ретельно, пошарово, з урахуванням фасциально-футлярного будови шиї. Поранення грудної протоки. З такими ускладненнями ми зустрілися близько 10 разів. Потрібно сказати, що тактика при пораненні шийного відділу грудної протоки досі остаточно не вирішена. Є думка, що при пораненні потрібно прошити і зав'язати проток. Інші вважають, що достатньо накласти пристеночную лігатуру. М. Н. Фівейська, А. С. Лур'є, Н. І. Махов експериментально і в клініці показали, що пошкоджений грудну протоку можна пересадити в поруч лежачу вену (наприклад, хребетну). Багато є прихильниками тугий тампонади марлею. А. П. Кіяшов на підставі експериментів стверджує, що кращим способом зупинки закінчення лімфи є тампонада рани м'язовим клаптем на ніжці. Можливість використання м'язового клаптя в клініці підтвердили Slaughter і Southwick. Є й інші способи зупинки закінчення хілозної рідини: тампонада фібрин плівкою, застосування рентгенотерапії. Ми вважаємо, що при пошкодженні грудної протоки під час операції потрібно його негайно перев'язати щоб уникнути попадання в рану лімфи і інфікування її. До місця лігатури грудної протоки і на час операції слід підвести великий марлевий тампон і продовжити операцію. Перед накладенням швів на шкіру марлевий тампон з надключичной області слід видалити і місце розташування грудного протоку затампоніровать м'язовим клаптем на живильної ніжці. Порушення мозкового кровообігу. Після резекції внутрішньої яремної вени, а іноді і після висічення клітковини навколо неї розвивається застійний ціаноз обличчя і набряк. Ці ускладнення спостерігаються у багатьох хворих, однак ступінь їх розвитку різна. Зазвичай незабаром після операції визначається ціаноз обличчя, який у різних хворих тримається від 10-12 годин до 3 діб. Одночасно з ціанозом розвивається набряк тієї половини обличчя, на боці якої проводилася операція. Зазвичай із збільшенням набряку поступово зникає ціаноз обличчя. Іноді до вечора після операції визначається помірний набряк, який в наступні дні не збільшується. В інших випадках набряк починає розвиватися лише на 2-3-й добу і досягає максимальних розмірів тільки до 15-18-го дня. Набряк обличчя, як правило, буває помірний, а часом і незначний і не залежить від віку і загального стану хворих. Ми спостерігали хворих, у яких після операції Крайля та інших розширених оперативних втручаннях набряк обличчя став розвиватися на 6-у добу. Набряк був невеликим, що не змінювався протягом приблизно 20 днів, і пацієнти були виписані додому. Потім набряк обличчя став збільшуватися і досяг значній мірі, у зв'язку з чим постало питання про повторної госпіталізації. Поступово набряк зменшився, але повністю не зник навіть через 6 місяців. У інших оперованих набряк поступово зникає, однак легка пастозність тканин зберігається довго. Інтенсивність набряку обличчя безумовно залежить від індивідуальних особливостей венозної та лімфатичної систем голови і шиї. У наших хворих, мабуть, компенсація відтоку венозної крові і лімфи з черепа була задовільною, так як серйозні розлади мозкового кровообігу спостерігалися рідко. Лише у деяких хворих через 8-15 днів після операції спостерігалася короткочасна втрата свідомості, яка зазвичай наступала під час дефекації. Тому в комплексі післяопераційного догляду важливе місце відводиться нормалізації функції шлунково-кишкового тракту. З метою поліпшення мозкового кровообігу, особливо якщо до кінця операції з'являються такі ознаки порушення відтоку венозної крові, як ін'єкція склер і сильний ціаноз обличчя, виробляють невелику підняття голови. У міру того як хворий виходить зі стану наркозу, ми переводимо його, як зазначалося вище, в напівсидячому положенні. Одночасно приступаємо до виконання комплексу лікувальних заходів, описаних у розділі післяопераційного догляду. Нагноєння післяопераційних ран. Воно спостерігається частіше в ослаблених хворих, яким раніше проводилася неодноразова променева терапія великими дозами. Такі ускладнення, особливо на шиї, досить небезпечні. Тому чим раніше буде широко відкрита і дренирована рана при одночасній енергійної місцевої та загальної терапії (антибіотики, серцеві і т. Д.), Тим рідше будуть розвиватися інші ускладнення (глоткові свищі, кровотечі, пневмонія і т. Д.). Кровотечі при аррозіі загальної сонної артерії. Це ускладнення зазвичай смертельно. За нашими даними, вони розвиваються частіше в період стихання запалення і млявого гранулювання ран шиї. У цих випадках в одній зі стінок рани розташована сонна артерія і чітко визначається її пульсація. При наступив аррозівниекровотечі із загальної сонної артерії ми встигли у 6 хворих перев'язати артерію і у 3 накласти судинний шов (в одного з них через день довелося також перев'язати загальну сонну артерію). В інших випадках, а їх більшість, кровотечі закінчувалися загибеллю хворих. Слід зазначити, що всі хворі, яким вдалося зупинити кровотечу, залишилися живі. Благополучно завершилися також операції у 2 хворих, описаних В. В. Лазо і А. А. Ємельяновим, яким при аррозіі загальної сонної артерії були накладені судинні шви. Можливо, у тих випадках, коли стінка судини на якомусь протягом перебуває в довгостроково загоюються рани шиї і може розвинутися аррозівное кровотеча, слід заздалегідь активно втрутитися: мобілізувати цю ділянку артерії, накласти судинні шви і прикрити їх м'язовим клаптем, викроєними з поруч розташованих м'язів шиї. Пневмоторакс та емфізема середостіння. Це ускладнення рідко зустрічається при операціях на шиї. При раку щитовидної залози та операції Крайля часто видаляються паратрахеальние вузли, що спускаються в середостіння, метастази в надключичній області. При цьому іноді ранится плевра. Однак пневмоторакс буває і без механічного пошкодження купола плеври і розтину середостіння, як це мало місце у нашого хворого А., 42 років. Під інтубаційної наркозом вироблені тіреоідектомія з приводу раку і операція Крайля праворуч з видаленням загрудинної вузла; останній видалений досить легко. Через дві години діагностований двосторонній пневмоторакс і пневмомедиастинум. Накладена постійна активна аспірація повітря з плевральної порожнини привела до одужання. Повністю виключити механічне пошкодження плеври не можна, так як втручання в середостінні було. Незважаючи на те що під час операції не виявлено зміни дихання і самостійне дихання відновилося за півгодини до закінчення операції, а симптоми пневмотораксу та емфіземи середостіння розвинулися через 2 години після операції, можна припустити, що у хворого настав набряк гортані, ларингоспазм, підвищилося внутрігрудінное негативний тиск і стався розрив були у нього старих зрощень (в анамнезі туберкульоз легенів). За даними Меморіального госпіталю США, з 18 хворих з пневмотораксом та емфізему середостіння двоє померли в перший день після операції на щитовидній залозі і шийної ексцизію. Зі згаданих 18 хворих лише у одного ускладнення виникло в результаті розтину верхівки плеври. З приводу цих ускладнень в літературі домінують дві точки зору: розрив медіастинальної плеври відбувається внаслідок високого внутрімедіастінального тиску або є наслідком легеневої інтерстиціальної емфіземи. Ці ускладнення навіть при своєчасній діагностиці - важкі і небезпечні. Кращим методом лікування є постійний дренаж плевральної порожнини. Потрібно мати на увазі, що після радикальних операцій з приводу злоякісних пухлин області голови та шиї іноді розвиваються і багато інших ускладнення (повітряна емболія, медіастиніт, остеомієліт і т. Д.).