Пароніхія - Хірургія кисті, Панарицій і флегмона кисті і пальців - Хірургія та лікування

Пароніхія - гнійно-запальне захворювання поперечного околоногневого валика, прилежащего до основи нігтьової пластинки. Близькість нігтьового валика до основи нігтьового ложа при осередковому запальному процесі часто сприяє відшаруванні краю нігтьової пластинки і проникненню гною в піднігтьове простір (Е. Л. Яновський, І. Г. Дехтярев, 1953; А. В. Григорян та ін., 1978; Е . В. Усольцева, К. І. Машкара, 1986). У розвитку паронихия проходить дві фази запального процесу: серозно-інфільтративну і гнійну. Серозно-інфільтративний період дуже короткий, і хірургу частіше доводиться зустрічатися з гнійної клініко-анатомічної її формою. Залежно від глибини виникнення первинного гнійника розрізняють поверхневу і глибоку пароніхію. При поверхневій паронихии запальний процес локалізується в товщі складки околоногтевого валика. При глибокій паронихии гнійник формується під поперечною проксимальної складкою околоногтевого валика близько від краю основи нігтьової пластинки. У разі відстроченого лікувального втручання при глибокій паронихии відбувається переміщення гною в сторону нігтьового ложа під відшарувалася частина нігтьової пластинки. Це найбільш частий механізм ускладнення глибокої паронихии піднігтьового панарицием. Наданий естественномуразвітію гнійний осередок при паронихии в подальшому може самостійно розкритися назовні біля краю епоніхій або біля бічного околоногтевого валика. Можливі варіанти глибини залягання гнійного очагапрі паронихии представлені на рис. 6. Однак при огляді хворого важко визначити глибину залягання гнійника при паронихии, насамперед через невеликі його розмірів, звивистості будови запальної порожнини і надзвичайної хворобливості процедури обстеження. Якщо передбачається поверхневе розташування гнійника в товщі шкірної складки (як не заманливо обмежитися малим обсягом втручання), то буде помилковим проколювання гнійника кінчиком скальпеля без анестезії та подальшої його ревізії, так як буває важко виключити наявність гнійного ексудату глибоко під нігтьового валика або під основою нігтьової пластинки . Ревізія глибини розташування гнійника реальна в умовах гарного знеболювання, знекровлення і прицільного освітлення операційного поля. В іншому випадку, всупереч очікуванням, запальний процес при паронихии може прийняти затяжний хронічний перебіг. Оптимальним варіантом знеболювання при хірургічному лікуванні паронихии є місцева провідникова анестезія за допомогою 1-2% -ного розчину новокаїну. Недостатні знеболювання і знекровлення рани не дозволяють провести повноцінну ревізію гнійно-запального вогнища і звільнити гнійну порожнину від дрібних фрагментів нігтьової пластинки. Наявність сторонніх частинок в рані сприяє підтримці запального процесу протягом багатьох тижнів. Розглянемо клінічні приклади такого ускладнення. Хвора М., 37 років. Після манікюру відчула біль в області епоніхій II пальця лівої кисті. Незабаром на цьому місці сформувався гнійник. Протягом тижня безуспішно лікувалася домашніми засобами (гарячі ручні ванни, мазеві компреси). 24.06. звернулася за допомогою до хірурга поліклініки. Гнійник був розкритий після заморожування тканин парами хлористого етилу. Рана дренирована. Накласти асептичну пов'язку. Через кілька днів після тимчасового полегшення стан хворої погіршився. При першій зміні пов'язки з рани випала дренажна смужка, через сильного болю і малої глибини рани повторне її введення було неможливо. Незважаючи на що застосовувалися лікувальні процедури (ручні ванни, УФО, УВЧ, пов'язки з антисептиками), генетично тривало, і 03.07. хвора оперована повторно під місцевою анестезією. Проведена крайова резекція підстави нігтьової пластинки на стороні локалізації гнійника. Однак лікувальний ефект ина цей раз не був досягнутий. Захворювання прийняло хронічний перебіг. 25.07. здійснено третій оперативне втручання. Під місцевою провідникової анестезією нігтьова пластинка екстірпірована. Під час ревізії рани з кишені ложа основи нігтя витягнуті кілька часточок фрагментованою нігтьової пластинки, ймовірно, не помічені під час попереднього оперативного втручання. Втечение наступних 2-3 днів після операції намітилася тенденція до стихання гнійно-ексудативних явищ, потім настало повне одужання. Для лікування глибокої паронихии у вітчизняній хірургії набула широкого поширення методика Канавела і Клаппа (рис. 7 а, б і в) (Л. Г. Фішман, 1963; Е. В Усольцева, К. І. Машкара, 1975). При лікуванні паронихии по Канавела біля основи нігтя на тильній поверхні фаланги виробляють два паралельних розрізу шкіри та підшкірної клітковини довжиною 1-1,3 см. Освічена клапоть відокремлюють скальпелем до оголення кореня нігтя. Відшаруванням гноєм частина нігтьової пластинки зрізають ножицями, а нігтьове ложе вишкрібають гострої ложечкою. Під відшарований клапоть підводять гумову смужку, змочену вазеліновим маслом, клапоть укладають на місце. Через дві доби роблять ванну, гумову смужку видаляють, на рану накладають мазевую марлеву пов'язку. Схематично ця методика представлена ??на рис. 7 (а і б). Очевидна надзвичайна травматичність даної методики. Формування шкірно-підшкірного клаптя на тильній поверхні фаланги супроводжується не тільки розкриттям гнійного вогнища, а й широким оголенням і інфікуванням підлягають здорових тканин. В результаті необґрунтовано розширюється зона травмування пальця. Після припинення ексудації процес приживлення клаптя протікає повільно. Не маючи двосторонньої опори, клапоть зморщується, деформується, коротшає, через що дистальна частина поверхні рани повністю не закривається покривної тканиною. У подальшому рановий дефект заживає шляхом грубих рубцевих заміщень, що приводили до деформації нігтьового ложа, зокрема, гермінативної його зони. Зросла нігтьова пластинка набуває гофрований вигляд. Порушуються опорна і дотикова функції пальця. Затягується час одужання хворого. Хірургічне лікування паронихии по Клапп і Бекку також виконується під місцевою провідникової анестезією. Роблять клиновидний розріз, який окреслює бічні краї і корінь нігтя, відступаючи від бічних країв нігтя і від краю середній частині латерального нігтьового валика. Прилеглі до нігтя тканини, позначені цим розрізом, січуть, грануляції вишкрібають гострої ложечкою. Потім резіціруют нігтьову пластинку. Після подібної операції виникає велика ранова поверхня, що вимагає тривалого часу для загоєння (рис. 7 в). Читач повинен погодитися з тим, що подібне обширне оперативне втручання неадекватно розмірами та обсягом гнійно-запального вогнища. Позбавлена ??шкіри поверхню дистальної фаланги тривалий час відновлюється шляхом регенеративних і репаративних замісних процесів. На нашу думку, подібні операції патогенетично не обгрунтовані і не повинні застосовуватися при лікуванні паронихии. Для хірургічного лікування глибокої паронихии нами розроблена малоінвазивна і високоефективна операція, методика якої опублікована в частині 2 посібника. Суть її полягає в тому, що на тильній поверхні дистальної фаланги, відступаючи проксимально від поперечного околоногтевого валика на 0,7-0,8 см, проводиться поперечний розріз шкіри і підшкірної клітковини. З боку розрізу у напрямку до гнійник на обмеженій ділянці відшаровується підшкірна клітковина, формується необхідної ширини своєрідний тунель, через який рана дренується і забезпечуються сприятливі умови для відтоку гнійного ексудату. Гній по анатомічних виступам поверхні ранового каналу стікає плавно й безперешкодно, подібно дощу по черепичним даху. У разі ускладнення глибокої паронихии піднігтьового панарицием через цей же підшкірний канал одночасно досягається ефективне дренування і подногтевого простору. Методика забезпечує анатомічні умови для збереження нігтьової пластинки і не робить негативного впливу на функціональну здатність кисті. Технічні дії при виконанні операції з приводу паронихии повинні бути вибірково доцільними і максимально щадними. Помилкою при оперативному втручанні з приводу паронихии слід вважати вишкрібання поверхні запального вогнища гострої ложечкою. Подібні дії невиправдано грубо травмують запалені тканини, розширюють зону ураження і нерідко ускладнюються пиогенной гранулемою. Пиогенная гранульома (ботріомікома) - пухлиноподібнеосвіта червоного або коричневого кольору на широкій ніжці, що представляє собою розростання грануляційної тканини з великою кількістю розширених капілярів. Пиогенная гранульома є наслідком хронічного механічного подразнення запалених тканин. Подібні розростання грануляційної тканини можуть виникнути при наявності в рані сторонніх тіл в разі неефективного дренування гнійного вогнища або внаслідок утруднення відтоку гнійного ексудату з іншої причини. Лікування гранульоми комбіноване. Спочатку проводиться хірургічне видалення надлишку розрослися тканин з подальшою електрокоагуляцією її заснування до формування коагуляційного струпа. При сумніві в істинної приналежності патологічної тканини остання підлягає морфологічному дослідженню. Розглянемо клінічні приклади подібних ускладнень. Хворий Н., 37 років. Лікувався з приводу глибокої паронихии вказівного пальця правої кисті. Гнійник розкритий шляхом відшарування околоногтевого валика і часткового висічення підстави нігтьової пластинки. Інфікована поверхню додатково вискрібати гострою ложечкою. В області розкритого гнійного вогнища за короткий час розрослися темно-червоного кольору блискучі, мягкоеластіческой консистенції грануляції, помітно виступають над поверхнею нігтьової пластинки (рис. 8). Під провідникової місцевою анестезією вогнище грануляційних розростань посічений. Видалена нігтьова пластинка, після чого відкрився вільний доступ до вогнища запалення. Підстава посіченою гранульоми електрокоагуліровани. Настало одужання. Хворий З., 53 років. Лікувався з приводу глибокої, ускладненою піднігтьового панарицием, паронихии. Евакуація гнійника досягнута шляхом резекції підстави нігтьової пластинки. На 7 добу після операції з'явилося дифузне Грануляційна розростання тканини у вигляді компактного пухлиноподібного утворення. Порушився відтік гнійного ексудату. Запальний процес прийняв хронічний характер перебігу (рис. 9). Під місцевою анестезією і знекровленням видалені залишки нігтьової пластинки. В процесі огляду вогнища запалення встановлено, що розвиток грануляційної тканини сталося на місці неповного висічення відшарувалася частини нігтьової пластинки. Зберігся її гострий вільний край глибоко проник в тканини нігтьового ложа і став джерелом хронічного механічного подразнення. Виступаючий ділянку розрослися грануляційних тканин місцями склерозирован, нерівномірної консистенції, з гладкою белесоватой поверхнею. Проведена електрокоагуляція свежевиступающіх грануляцій до формування коагуляційного біологічного струпа. Накладена суха асептична пов'язка. Надалі під струпом наступила швидка регенерація пошкоджених тканин. Хворий видужав. Екстирпацію нігтьової пластинки при неускладненому перебігу паронихии слід вважати також невиправдано радикальним дією. Фаланга пальця, позбавлена ??нігтьової пластинки, на тривалий час зберігає підвищену болючу чутливість. Притупляється дотик шкіри верхівки фаланги, порушується міцність щипкового захоплення. Слід визнати, що в складному анатомічному комплексі дистальної фаланги нігтьова пластинка виконує важливу опорну функцію для прилеглих тканин, крім того, вона забезпечує концентрацію і загострення чутливого сприйняття верхівки пальця. Розглядаючи обставини спостережуваних ускладнень і характер допускаються помилок при лікуванні паронихии, їх слід поділити на методологічні, технічні, діагностичні, тактичні. Причиною методологічних помилок хірургічного лікування паронихии є ігнорування хірургом особливостей патогенетичних механізмів формування та розвитку паронихии. Часта причина ускладнень при лікуванні паронихии - неповноцінність хірургічної обробки гнійно-запального вогнища і неусунення підтримують його етіологічних моментів. Через складність встановлення глибини залягання гнійника при паронихии вважаємо помилкою виконання операції без попередньої анестезії, так як оперативне втручання одночасно є і остаточним прийомом діагностики захворювання. У той же час слід уникати надмірно радикальних операцій, які через великий травматичності становлять загрозу для здоров'я пацієнта. А. В. Мелешевич