Психогенний кашель у дітей | Журнал Дитячий лікар

стаття розміщена в номері 4 за жовтень 2010 року, на стор. 24-27Псіхогенний кашель у дітей А. В. Катілов1,2, Д. В. Дмітріев1, Ю. А. Бородіна2, 1Вінніцкій національний медичний університет імені М. І. Пирогова, 2Вінніцкая обласна дитяча клінічна лікарня Кашель є найбільш частою причиною звернення за первинної медичної допомогою в педіатричній практиці. У процесі своєї діяльності педіатр може зіткнутися з особливою групою дітей, чиї батьки пред'являють скарги на тривалий кашель, що не піддається різним методам терапії, і при ретельному обстеженні яких не виявляється ніяких об'єктивних змін з боку внутрішніх органів. У значній частині таких випадків не тільки батьки, а й лікар не підозрюють можливості зв'язку кашлю з розладами психоемоційної сфери дитини. При цьому слід пам'ятати, що до найбільш частих психоневрологічним порушень у дітей відносяться тікозние розлади (тики). На жаль, переважна більшість медичних працівників асоціюють тики виключно зі скороченням мімічних м'язів, забуваючи про можливість включення в патологічний процес голосової мускулатури, що, власне, і носить назву вокальних тиків, або психогенного кашлю («кашель симулянта» за даними літератури середини 20 століття) . Таким чином, етіопатогенез психогенного кашлю і класичних тиків в загальному клінічному поданні має єдину структуру. У типових випадках тики - це короткі, щодо елементарні і стереотипні рухи, які можуть придушуватися зусиллям волі на короткий період часу. Тікозние розлади поширені в педіатричній практиці досить широко. За даними нечисленних досліджень, тики мають до 20% дітей у віці до 10 років. Хоча поширеність тиків, безсумнівно, ширше, так як прості, мало що порушують діяльність дитини гіперкінези часто залишаються непоміченими і самостійно зникають. Обмежений час спілкування педіатра з дитиною на прийомі і наявність у нього супутніх патологій маскують даний стан. У більшості випадків тики з'являються у віці старше 2 років з піком захворювання у віці від 4 до 8 років. Це, імовірно, обумовлено зміною звичної для дитини обстановки, що вимагає пристосування і адаптації: перші відвідини дитячого садка або школи, які для деяких дітей можуть бути значним стресом, особливо для виховуються в атмосфері гіперопіки. Серед хворих з тиками в 4-6 разів переважають особи чоловічої статі. У будь-якому віці в структурі тиків моторні переважають над вокальними. Незважаючи на тривалий перебіг захворювання і резистентність до різних методів терапії, тики у 50% дітей самостійно проходять до 18 років. Відзначено, що у дітей, у яких тики почалися між 6-8 роками, перебіг захворювання має більш сприятливий прогноз. Етіологія і патогенез тиків залишаються до кінця не вивченими. Існують дві основні теорії виникнення тиків: психологічна і генетична. У свою чергу основну роль у психологічній теорії грає стрес, т. Е тікозние гіперкінези і, зокрема, психогенний кашель є наслідком зовнішніх психотравмуючих чинників. При цьому досі чітко не розмежовано значимість гострого або хронічного психотравмирующего фактора у виникненні тікозние порушень. Меншу роль у виникненні тиків відводять триггерной теорії, коли тики є одним з етапів розвитку обсесивно-компульсивного розладу особистості. Заслуговує також на увагу думка, коли тики розцінюють як нормальний етап моторно-емоційного розвитку у гіперактивних дітей, що не вимагає лікування (психодинамическая теорія). Для дитини, що знаходиться в стані постійної тривожності, тики є додатковою патологічної формою психомоторной розрядки, що зменшує внутрішню напругу. Згідно генетичної теорії, схильність до тікам передається по аутосомно-домінантним типом успадкування з неповною пенетрантностью і різної експресивністю. Встановлено, що на вираженість тиків впливає ген андрогенового рецепторів, який знаходиться на Х-хромосомі, що і пояснює більшу частоту тиків у хлопчиків. Є дані, що свідчать про роль обтяженого перинатального анамнезу (асфіксія, гіпоксично-ішемічні пошкодження ЦНС, крововиливи в шлуночки, внутрішньоутробна інфекція), що сприяє більш ранній появі тиків і їх більш важкому перебігу. Прийнято вважати, що основними псіхотравмірущімі факторами, що сприяють виникненню тиків, є несприятлива емоційна обстановка в сім'ї, перегляд фільмів жахів, конфлікти з однолітками, відвідування дитячого садка або школи. Слід зазначити, що більшість дослідників відводять чільну роль у генезі тиків психотравмирующим триггерам саме в сім'ї. Жорстоке поводження не тільки з самою дитиною, а й з одним з батьків, частіше з матір'ю, є значним психотравмирующим фактором. Незважаючи на те, що в практичній медицині даний стан іноді називають «тиками першого вересня», роль школи в їх виникненні досить незначна. Поява тиків після перших днів перебування в школі, за даними літератури, відзначається тільки у 8,5% дітей. Тим не менш, шкільні іспити і конфлікти з вчителями і однокласниками в змозі збільшити частоту і тяжкість прояви захворювання. Було відмічено, що тики посилюються в присутності батьків, вчителів чи медичних працівників. Розвиток у одного з близьких дитині людей хронічного захворювання легенів може привести до неусвідомленого копіюванню кашлю, який матиме психогенний характер. Нерідко психогенний кашель виникає у емоційно лабільного дитини після перенесеного захворювання респіраторного тракту, коли після одужання у пацієнта зберігається кашель в денний час доби зі збільшенням його частоти в другій половині дня і відсутністю вночі. Підвищена тривожність матері, концентрація уваги на респіраторних симптомах можуть бути причиною закріплення кашльового рефлексу у дитини. Повторні респіраторні інфекції, ймовірно, в більшості випадків є пусковим механізмом психогенного кашлю. На жаль, точного загальноприйнятого визначення психогенного кашлю на сьогоднішній день немає. Проте подібні стани в практиці зустрічаються досить часто; за даними деяких досліджень, психогенний кашель становить 10% у структурі хронічного кашлю. Для тиків характерні: добова залежність - посилення ввечері і відсутність під час сну, сезонні загострення в осінньо-зимовий період, і, як вказувалося раніше, вікова динаміка. У переважній більшості випадків перші епізоди тиків проявляються в дитячому віці. У зв'язку з цим у міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (МКБ-10) тікозние розлади знаходяться в розділі «Поведінкові та емоційні розлади, що починаються у дитячому віці». Відповідно до сучасної уніфікованої класифікації, все тики поділяються на такі групи: первинні (спорадичні і сімейні) і вторинні (спадкові та набуті). Психогенний кашель (вокальні тики) поряд з моторними тиками відноситься до первинних тікам. Моторні тики проявляються відповідними рухами, вокальні - певної голосовий продукцією. . Для більш повного уявлення про тиках необхідно враховувати, що всі тики підрозділяються на локальні (прості) і поширені (складні). При локальних гіперкінезах в дію залучається одна м'язова група, в основному мімічна або голосова мускулатура. Клінічно це проявляється: прискореним морганням, зажмуріваніе, стисканням губ, спльовуванням, сіпанням кутів рота і крил носа, широким відкриванням рота, закладом погляду, підняттям брів. Локальні тики мають сприятливий прогноз в 90% випадків. У разі поширених тиків в дію втягуються кілька груп м'язів: мімічні, голови, шиї, плечового пояса, верхніх кінцівок та ін. Скорочення залучених груп м'язів відзначається в певному порядку: від верхньої частини обличчя до нижніх кінцівок. Локальні тики менше впливають на соціальну адаптацію дитини, ніж складні. Прості вокальні тики рідко помічаються батьками, а складні вокальні тики, особливо копролалія і ехолалія, звертають на себе увагу і в поєднанні з моторними тиками можуть розцінюватися батьками як пустощі і впертість. Прості вокальні тики характеризуються низькими і високими тонами, в їх відтворенні беруть участь м'язи носоглотки і гортані. До них відносяться кашель або покашлювання, шмигання носом, гучне дихання, хмикання, «прочищення горла». М'язи носоглотки формують низькі за тембром звуки, а мускулатура гортані бере участь у відтворенні високих звуків. Останні зустрічаються рідше, і до них відносяться вереск і свист, відтворення голосних звуків (а, у, і). У динаміці характер вокальних тиків може змінюватися, наприклад, подкашливание переходити в хмикання або гучне дихання. Саме високі вокальні тики поєднуються з моторними (наприклад, зі вздрагиванием). Слід зазначити, що у конкретного пацієнта, що має прості тики, в певний проміжок часу можуть відзначатися або вокальні, або тільки мімічні тики. При складних вокальних тиках дитина висловлює усічені або повноцінні слова. Складні вокальні тики включають ехолалія, копролалія і палілалію. Ехолалія - ??повторення слів і фраз, сказаних іншою людиною. Палілалія - ??нав'язливе повторення власного останнього слова; проявляється швидкою, нерівною промовою. Найчастіше спостерігається копролалія - ??раптове, неусвідомлене вигукування або проголошення непристойних або нецензурних слів або фраз. Копролалія є найчастішою складової синдрому Туретта, при якому відзначається поєднання поширених моторних і вокальних простих і складних тиків. Необхідно відзначити, що при вивченні кашлю у дітей відсутні точні методи його вимірювання. При цьому достовірність інформації, преподносимой батьками, вкрай невисока. Крім того, необхідно пам'ятати про наявність так званого фізіологічного кашлю, який значно частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Тому на даний момент залишається відкритим питання: який інтенсивності кашель слід розцінювати як норму? Частота епізодів кашлю значно варіює у пацієнтів при відсутності захворювань органів дихання. Дослідження у здорових дітей, без анамнестичних вказівок на астму та респіраторні захворювання, показали, що середня частота кашлю за добу склала 11,3 рази, з варіацією значень від 1 до 34 разів. Для оцінки тяжкості клінічної картини тиків рекомендується оцінювати кількість гіперкінезів (у тому числі і психогенного кашлю) протягом 20 хвилин спостереження за пацієнтом, здійснюваного під час огляду. Виходячи з цього, тики за частотою поділяють на одиничні (менше 10 за 20 хвилин), серійні (від 10 до 30) і статусні (від 30 до 120 і більше). Даному розподілу за ступенем тяжкості підлягають як моторні, так і вокальні тики, зокрема, психогенний кашель. Дітей зазвичай цей кашель не турбує, він заважає батькам, учителям чи друзям. Єдиною скаргою батьків є тривалий кашель або покашлювання у дитини на фоні нормального самопочуття. Застосування муколитиков або пригнічують кашель коштів і тим більше антибіотиків в таких випадках неефективно. Діагностувати вокальні тики більш складно, ніж моторні. Поява тривалого кашлю призводить до виснажливим пошукам інфекцій або органічної патології. Безумовно, перед тим як визначити психогенний характер кашлю і ступінь його тяжкості, потрібно виключити в першу чергу такі нозології, як бронхіальна астма, синдром постназального затікання слизу, чужорідне тіло в респіраторному тракті, муковісцидоз та інфекційні захворювання. Не слід забувати і про таку причину кашлю у дітей, як куріння, у тому числі і пасивне. Клінічна картина психогенного кашлю може мати два варіанти перебігу: транзиторне та хронічне. Для транзиторного течії тиків характерно повне зникнення симптомів захворювання протягом одного року. Для хронічного перебігу захворювання характерна наявність періодів загострення і ремісії, що відзначаються протягом декількох років. Під повною ремісією розуміють відсутність тиків, при неповній ремісії залишаються поодинокі, локальні тики, що виникають частіше після емоційних перевантажень. У свою чергу хронічний перебіг може бути ремиттирующим, стаціонарним і прогресуючим. Найбільш частим варіантом хронічного форми захворювання є ремиттирующее (хвилеподібний) перебіг. При цьому спостерігається зміна періодів загострень тиків, що виникають на тлі інтенсивних емоційних чи розумових завантажень, періодами їх повного регресу. Загострення тиків тривають від кількох тижнів до 3 місяців, а періоди ремісії можуть зберігатися від декількох місяців до року. У рідкісних випадках періоди ремісії спостерігаються до 5-6 років. Для стаціонарного типу перебігу захворювання характерні стійкі моторні або вокальні тики різних груп м'язів, які безперервно тривають протягом 2-3 років. Рідкісним і найбільш важким варіантом хронічної форми захворювання є прогресуюче (прогредиентное) течія, що характеризується абсолютною відсутністю ремісій. При цій формі часто спостерігається перехід локальних тиків в поширені, що мають високу резистентність до проведеної терапії. Подібний тип перебігу захворювання частіше відзначається у хлопчиків. Слід враховувати, що несприятливим прогностичним ознакою є наявність у дитини копролалія. Дітям, які мають тики, властиві загальні психоемоційні особистісні особливості. Найчастіше це розвинені і тямущі діти, які мають безліч занять і захоплень, котрі піддаються численним навантажень у школі та в позаурочний час. Для них характерні підвищена емоційна чутливість, демонстративність поведінки, вразливість, гостра реакція на критику. У колективі, як правило, мають проблеми з однолітками, їм важлива оцінка і ставлення до них інших людей. Ці діти часто розцінюються оточуючими як горді, вперті і незговірливі. Таким чином, можна виділити наступні основні клінічні характеристики психогенного кашлю: дебют часто в ранньому віці (3-4 роки); постійний, нав'язливий сухий кашель; характер кашлю не змінюється протягом дня, тижня, місяця; виникає без видимої причини і не супроводжується якими-небудь іншими симптомами ураження дихальних шляхів; може виникати або посилюватися в стресових ситуаціях; кашель присутній тільки вдень, зникає під час сну; у більшості пацієнтів відзначається добова і сезонна залежність кашлю, кашель посилюється ввечері і загострюється в осінньо-зимовий період; симптоматика часто погіршується в підлітковому віці; відсутність ефекту 2-агоністів, деконгестантів і протикашльових засобів; кашель не посилюється при інтенсивному фізичному навантаженні; при швидкому розмові, читанні віршів кашель зменшується або зникає; кашель рідко триває більше 1 року. У пацієнтів з психогенним кашлем нерідко відзначається гіпервентіляціонний синдром, що виявляється дихальним дискомфортом у вигляді почуття незадоволеності вдихом, який хворі описують як задишку, нестачу повітря і навіть задуха. Це відчуття посилюється в задушливих приміщеннях. Характерні часті зітхання і позіхання, що відзначаються самими хворими або батьками. Часто при цьому спостерігаються скарги на болі в серці, порушення ритму, відчуття тривоги і страху та інші прояви вегетативної дисфункції. Таким чином, при огляді дитини зі скаргами на тривалий кашель в першу чергу слід звернути увагу на відсутність кореляції між скаргами пацієнта та іншими симптомами ураження дихальних шляхів, а саме: утрудненого носового дихання, задишки в анамнезі і патологічних аускультативних змін над легенями. Важлива роль відводиться спірографії при диференціальної діагностики з бронхіальною астмою, що протікає без класичних нападів ядухи. У таких пацієнтів відсутня основний клінічний ознака хронічного ураження нижніх дихальних шляхів - емфізематозная грудна клітка. При пробі з фізичним навантаженням (20-30 присідань) спостерігається зменшення інтенсивності психогенного кашлю або його короткочасне зникнення за рахунок фізіологічної гіпервентиляції, домінуючій активність кашльового центру. У клінічній практиці проста для виконання проба з відкриванням рота і максимальним висовуванням мови і обов'язковим диханням через рот, що перериває психогенний кашель на час виконання проби. У той час як кашель, пов'язаний з органічним ураженням дихальних шляхів, зупинити неможливо. Ні за яких обставин для психогенного кашлю не характерно виділення мокротиння.