лямбліозу (стандарти діагностики та лікування)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІІНОВОСІБІРСКАЯ ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб лікувального факультету лямбліозу (стандарти діагностики та лікування) методичний посібник для лікарів Волошина Н. Б. Новосибірськ 2004 ЕТІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ Збудник одноклітинний мікроскопічний паразит Lamblia intestinalis, вперше описаний російським ученим Д. Ф. Лямблем в 1959 році. Назва захворювання, викликаного ними - лямбліоз. Проте в західних країнах прийнято інша назва паразита - Giardia lamblia, і, відповідно, захворювання - жардіаз. В організмі людини і тварин лямблії існують в вегетативної формі (трофозоїти) і формі цисти. Вегетативна форма плоска, грушоподібна з округлим переднім і загостреним заднім кінцем. Її довжина 9-8 мкм, ширина 5-10 мкм. Має органели руху у вигляді чотирьох пар джгутиків. Трофозоїти на тупому кінці мають овальну смоктальну чашечку. Харчуються продуктами пристінкового травлення, які надходять осмотично. Вегетативна форма паразита мешкає в дванадцятипалій і порожній кишках. У зовнішньому середовищі швидко гине. При попаданні з харчовими масами в товсту кишку лямблії інцістіруются. Цисти лямблій неправильної овальної форми, розміром 10-14 6-10мкм, мають товсту двоконтурну оболонку. Цисти виділяються в навколишнє середовище з фекаліями. Цисти лямблій стійкі до низьких температур. При температурі 8 С зберігаються до 77 днів, у грунті, багатої органічними речовинами, в тіні до 75 днів, на сонці до 9 днів. Лямблії здатні витримувати заморожування і нагрівання до 50 °. У воді при температурі близько 18 ° зберігають життєздатність до трьох місяців. Хлорування питної водопровідної води не звільняє її від цист лямблій. Можливо звільнення питної води від цист лямблій при її фільтрації, але тільки при використанні фільтрів, що затримують частинки менше 10 мк. Кип'ятіння вбиває їх негайно. Епідеміологія інвазивного тільки цисти лямблій. Для зараження досить потрапляння 8-10 цист лямблій в організм людини. Механізм передачі - орально-фекальний. Джерелом зараження є хвора або носій лямблій. Лямліі є паразитами не тільки людини, а й багатьох тварин. Проте в даний час більшість дослідників схильні вважати, що пряме зараження людини від тварини неможливо з огляду на те, що лямблії видоспецифічність. Основний шлях передачі - водний. Зараження може відбутися при вживанні накопичений води або льоду, приготованого з такої води, при митті посуду, фруктів, овочів. Передача може здійснюватися і через харчові продукти, на яких цисти лямблій зберігають життєздатність від 6 годин до 2 діб. Можлива і передача від людини до людини. Цей шлях інфікування особливо широко поширений в дитячих дошкільних установах. Вважається, що найбільш сприятливими для поширення лямбліозу є зони з помірним або прохолодним кліматом при наявності великих водойм. Поширеність лямбліозу залежить від стану харчування, водопостачання та санітарно-гігієнічних навичок населення. Серед дітей инвазированность істотно вище і досягає 15-20%, серед дорослих у розвинених країнах инвазированность становить 3-5%, а в що розвиваються - понад 10%. За оцінкою наукової групи ВООЗ (1983), лямбліоз віднесений до числа паразитарних хвороб, що мають найбільше значення для суспільної охорони здоров'я. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез інвазії лямбліями вивчений недостатньо. Воротами інфекції є верхні відділи тонкої кишки. В організмі господаря вони розмножуються у величезних кількостях (на 1 см2 слизової оболонки кишки може перебувати до 1 млн. Лямблій і більше). Інвазовані лямбліями особи можуть виділяти з випорожненнями до 18 млрд. Цист протягом доби. Вегетативні форми можуть існувати тільки на поверхні слизової оболонки верхнього відділу тонкої кишки, механічно блокують її, порушуючи пристінкові травлення, пошкоджують рухову активність тонкої кишки. Інвазія лямбліями сприяє розмноженню бактерій і дріжджових клітин. Лямблії пригнічують активність ферментів амілази, ліпази, лактази, внаслідок чого порушується процес травлення. Клінічні прояви лямбліозу багато в чому обумовлені погіршенням всмоктування, особливо жирів і вуглеводів. Речовини, які продукують лямбліями, прямо або побічно ушкоджують структуру мікроворсинок тонкої кишки. Крім того, лямблії є дуже активними споживачами вітамінів. Допускається можливість продукції розчинної токсину вегетативними формами лямблій, що володіє тропностью до нервової системи. Ще Лямбль, підкреслюючи здатність відкритого ним паразита гнітюче діяти на нервову систему, назвав його «паразитом туги і печалі». Однак наявність цього токсину поки не доведено. Лямблії не можуть існувати в жовчовивідних шляхах, жовч їх вбиває. У зв'язку з цим лямблії не можуть бути причиною холециститів і холангітів. Виникнення маніфестних форм пов'язане з масивністю інвазії, різною вірулентністю окремих штамів лямблій, станом імунної системи інвазованих осіб. СИМПТОМИ, ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ Періоди перебігу захворювання: 1. Інкубаційний період - триває 10-15 днів. Паразити починають виділятися через 9 днів після інфікування. 2. Період гострих клінічних проявів - може бути відсутнім. 3. Період хронізації 4. Період реконвалесценції патогномоничной симптоматика при лямбліозі відсутня. Найчастіше лямбліоз протікає або безсимптомно, або з клінічними проявами з боку шлунково-кишкового тракту. Клінічна симптоматика захворювання складається з декількох сімптомокомплексов, що включають в себе синдром ураження шлунково-кишкового тракту, синдрому інтоксикації, алергічного синдрому. Клінічні форми перебігу лямбліозу: 1. Бессимптомное (латентний) перебіг - клінічні прояви захворювання відсутні. 2. Лямбліоз з гастроентероколітіческом синдромом - характерна наявність помірних болей в надчеревній ділянці, нудота, зниження апетиту, нестійкий стілець (зміна запорів і проносів), зниження працездатності. У клінічній картині переважають моторно-кінетичні порушення кишечника та шлунка. 3. Лямбліоз з холецістопанкреатіческім синдромом - характерні болі в правому і / або лівому підребер'ї, що виникають після погрішності в дієті, нудота, рідше блювання. Клінічна картина обумовлена ??наявністю функціональних порушень біліарного тракту. 4. Лямбліоз з астенічним синдромом - супроводжується слабкістю, головним болем, запамороченням, зниженням працездатності. Больовий синдром і диспепсичні розлади або помірні, або відсутні. 5. Змішана форма лямбліозу - включає кілька сімптомокомплексов. У деяких пацієнтів перераховані синдроми поєднуються з різними алергічними реакціями у вигляді непереносимості харчових речовин та / або ліків, дерматитами, бронхообструктивним синдромом, еозинофілією крові т. Д. ДІАГНОСТИКА лямбліоз Діагностика лямбліозу заснована на виявленні вегетативних форм лямблій в дуоденальному вмісті, або цист у калі. Дослідження дуоденального вмісту - проводять дослідження всіх порцій дуоденального вмісту відразу після зондування, поки трофозоїти не зруйнує під дією жовчі і не втратили рухливість. Дослідження калу - проводиться багаторазово, так як паразити виділяються з калом періодично, іноді з великими інтервалами. Тривалість «німих» проміжків становить від 8 до 14 днів. Найчастіше цисти лямблій знаходять в рідких випорожненнях, необхідно проводити дослідження ex tempore. Для поліпшення показників виявлення цист лямблій можна проводити дослідження калу після проведення «сліпих» зондувань по Демьянову. Доцільно проводити дослідження калу з використанням методу «збагачення». Імунологічне дослідження крові - метод серодиагностики лямбліозу, заснований на використанні імуноферментного аналізу (ІФА). Специфічні антитіла, що з'являються в крові інвазованих осіб, можуть ставитися до імуноглобулінів класів A, G і M. Серодиагностика лямбліозу достатньо інформативна, специфічні антитіла виявляються у 39-42% хворих з патологією шлунково-кишкового тракту. Визначення антитіла до антигенів G. lamblia можливо за допомогою імуноферментних тест-систем. Лікування лямбліозу Завдяки здатності лямблій розмножуватися в порожнині кишечника, паразит може дуже тривалий час персистувати в організмі. З причини цього багато авторів ставлять під сумнів можливість самолікування при лямбліозі, яке добре відомо при багатьох глистовихінвазіях. Переконливих наукових даних про наявність ефективного імунітету при лямбліозі немає. Навіть при безсимптомному перебігу захворювання, яке зустрічається не більше ніж у 20% інфікованих, в будь-який момент під дією яких або несприятливих факторів, можливе порушення балансу між агресивними властивостями мікроорганізму і захисними властивостями пацієнта. У цьому випадку з'являються клінічно розгорнуті форми захворювання. Після лікування можливе повторне зараження. Мета терапії лямбліозу - повна ерадикація лямблій з кишечника. Лабораторне підтвердження повного зникнення лямблій з організму повинно бути багаторазовим. Дієта - залежить від форми захворювання. При наявності функціональних порушень біліарного тракту - дієта з низьким вмістом жиру, виключення смажених, гострих кислих продуктів. При наявності запорів - дієта з великим вмістом харчових волокон. При наявності діареї - в раціон харчування включаються продукти багаті пектинами. При наявності алергічних реакцій - гіпоалергенна дієта. Етіотропна терапія: 1. Фуразолідон (таблетки по 0,05 г.) - по 0,1 - 0,15 г 4 рази на день протягом 10 днів. Фуразолідон відноситься до першого покоління протилямбліозних препаратів - малоефективний. Володіє великою кількістю побічних дій - нудота, блювання, свербіж шкіри, висипу. Володіє тератогенним дією. Можливі гематологічні ускладнення - гемолітична і мегалобластична анемія, агранулоцитоз. 2. Метронідазол (таблетки по 0,2; 0,25; 0,4; 0,5 м) - по 0,25 г 4 рази на день протягом 7 - 10 днів. В даний час не може розглядатися як препарат вибору зважаючи розвитку до нього стійкості. Побічні дії: нудота, блювання, свербіж шкіри, алергічні висипки. Неврологічні ускладнення: головний біль, запаморочення, депресивний синдром, атаксія, периферичний неврит. 3. Тинідазол (таблетки по 0,15; 0,5 м) - 2 м одноразово. Курс лікування 1 день. Побічні явища - нудота, блювання, свербіж шкіри, висипу. Недостатня протилямбліозних активність. 4. Орнідазол (Гайрі таблетки по 0,5 г.) - по 1,5 м 1 раз на добу (з інтервалом 15 хвилин) протягом 1 - 2 днів. Дітям з масою тіла до 35кг - по 40мг / кг / добу. Гайрі - високоефективний препарат, ерадикація лямблій при його прийомі досягає 98%. Застосовується при лікуванні як анаеробних, так і протозойних інфекцій. Висока ефективність, невисока вартість препарату, незначні побічні явища дозволяють розглядати орнідазол (Гайрі), як препарат вибору при лікуванні лямбліозу. Побічні ефекти у вигляді нудоти, одноразової діареї, а також побічні явища з боку ЦНС (головний біль, порушення координації, ейфорія) рідкісні і зустрічаються рідше, ніж після прийому метронідазолу і тинідазолу. Симптоматична терапія При обов'язковому призначенні етіотропної терапії симптоматична терапія проводиться за показаннями залежно від симптоматологии захворювання. 1. Еубіотики (біфідумбактерин, лактобактерин та ін.) Призначаються при необхідності нормалізації біоценозу кишечника в загальноприйнятих дозуваннях. 2. Міотропну спазмолітики (дюспаталин, дицетел, метеоспазміл та ін.) - За наявності моторно-кінетичних порушень біліарного тракту та / або кишечника. 3. Засоби, що володіють ентеро-і газосорбціонним дією (смекта, карболен, Еспумізан та ін.) - За наявності метеоризму, колікоподібний болів. 4. Ферментотерапія (мезим-форте, панзинорм, креон, панцитрат та ін.) - За наявності синдрому мальабсорбції. ПРОФІЛАКТИКА лямбліоз Полягає у виявленні та лікуванні хворих лямбліоз та осіб, що виділяють цисти паразита. Дотримання правил особистої гігієни, і правил зберігання харчових продуктів. Використання для пиття, миття посуду. фруктів тільки кип'ячену воду. Назад в розділ