Рак щитовидної залози, симптоми і лікування

Рак щитовидної залози (РЩЗ) - злоякісне новоутворення епітеліального походження. Рак щитовидної залози - найчастіша онкологічна патологія підлітків (до 10% ураженості в популяції). Зустрічається частіше у дівчат. При медулярної раку щитовидної залози підлітки склали 5,1%. Етіологія і патогенез. Виникає на тлі вузлового з схильністю до гіпотиреозу зоба, частіше в ендемічних по зобу регіонах. Зовнішнє опромінення і інкорпорація радіонуклідів однаково канцерогенні. В епоху радіогігіеніческого невігластва у дітей практикувалася рентгенотерапія вугрів, аденоїдів, мигдаликів, мікозів голови. Кожен десятий з них потім захворював раком щитовидки. Повальна радіотерапія - одна з найбільших помилок в медицині XX століття. У 6-7% дітей рак щитовидної залози - після променевої терапії лімфогранулематозу. Діагностичні дози радіойоду також небезпечні. Після аварії на ЧАЕС частота раку щитовидної залози в Білорусі зросла в 50 разів. Високий рівень ТТГ і ростстимулюючих аутоантитіл сприяє появі карцином залози. За структурою і походженням карциноми діляться на 4 форми. 1. Папілярний рак щитоподібної залози (75-85%). Диференційована карцинома, гормонів не утворює. Більш часта форма у підлітків, метастазує в регіональні лімфовузли, рідше (гематогенним шляхом) - в легені. Прогноз більш сприятливий. 2. Фолікулярний рак щитовидної залози (частота - до 20%). Диференційована пухлина, може призводити до гіпертиреоз. Вражає старших осіб і частішає в бідних йодом регіонах. Властиві часті гематогенні метастази. 3. Медулярний рак щитовидної залози (частота 5%) - нейроендокринна апудома з С-клітин щитовидної залози, може секретувати тирокальцитонін, вазоактивний інтестинального поліпептид (ВІП), серотонін, соматостатин, рідше - АКТГ і пролактин. 4. Недиференційовані анапластіческіе карциноми щитовидної залози (менше 5%) - найнебезпечніші пухлини. Через метастазів смерть настає в межах 1 року з моменту діагнозу. У щитовидній залозі можливий розвиток лімфом та сарком. Ці випадки, крім лімфом, у підлітків рідкісні. Первинний осередок може бути мікроскопічним, а симптоми захворювання дають метастази. Симптоми. Скарг зазвичай немає, якщо пухлина не тисне на сусідні органи. Важливий симптом - осиплість голосу. Анамнез у підлітків коротше, ніж у дорослих, протягом повільне, особливо при диференційованому раку щитовидної залози. Він буває взагалі безсимптомним, за винятком вузла в залозі, що більше хвилює батьків підлітка. Часто рак щитовидної залози - знахідка при аутопсії. Нерідко його виявляють на профоглядах, на призовних комісіях. Функція органу зазвичай не страждає, навіть великі карциноми не дають гіпотиреозу, скоріше - гіпертиреоз. Медулярний рак щитовидної залози як апудома може викликати клініку наполегливої ??діареї (гіперсекреція ВІП і серотоніну). Поєднання з іншими ендокринними пухлинами (MEN-синдроми) нашаровує на клініку симптоми феохромоцитоми, гиперпаратиреоза, нейрофіброматозу, гиперкортицизма, нецукрового діабету. Ранніми ознаками можуть бути метастази в легені, кістки, печінка, мозок. Перші симптоми - збільшені шийні лімфовузли і легеневі інфільтрати. Ускладнення. В окремих випадках рак щитовидної залози - вкрай злоякісний. Завжди існує небезпека метастазування. Проростання в трахею і стравохід дає кровохаркання або кровотеча. Компресія трахеї, стравоходу, поворотного нерва призводить до асфіксії, дисфагии, афонії. Класифікація. Розрізняють диференційований папілярний і фолікулярний, недиференційований і медулярний рак щитовидної залози. За класифікацією ВООЗ, рак щитовидки оцінюють за розміром, станом регіонарних лімфовузлів, віддалені метастази і стадіях процесу. Всі випадки недиференційованого рак щитовидної залози відразу відносять до четвертої стадії. Рідкісний у підлітків медулярний рак щитовидної залози, що відноситься до патології АПУД-системи, може спостерігатися в структурі множинних ендокринних неопластических синдромів (MEN-синдроми). Виділяють: - синдром MEN-I (синдром Вермера) - поєднання з аденомою гіпофіза; - Синдром Сіппла (MEN-IIa) - поєднання з феохромоцитомою і аденомою околощитовідних залоз; - Синдром MEN-Пб - поєднання зневринома, нейрофіброматоз Реклингхаузена, нецукровий діабет. Діагностика. Повільний розвиток раку щитовидки - причина пізньої діагностики. Важливий променевої анамнез (ризик раку в 2 рази вище при опроміненні до 18-річного віку). Важливі симптоми метастазів пухлини. Поразка щитовидної залози і лімфовузлів підозріло на рак щитовидної залози. Половина підлітків з одиночним вузлом мають РЩЗ. Для діагнозу важливі дефигурация шиї, осиплість голосу, порушення дихання або ковтання. Температура тіла, периферична кров, рівні Т3 і Т4 зазвичай нормальні. У діагностиці медуллярного раку важлива гиперсекреция тиреокальцитонін, серотоніну, простагландинів. При тривалій неясною діареї всіх підлітків потрібно досліджувати на тиреокальцитонин, серотонін і ВІП, рівень якого різко зростає після введення солей кальцію або пентагастрину (специфічний тест для виявлення медуллярного раку). Теплобачення допомагає в 50% випадків, але у виявленні метастазів воно більш інформативно, особливо при рецидив раку щитовидної залози. З'являється вогнище гіпертермії в проекції пальпируемого вузла. Ознака рецидиву раку - вогнище гіпертермії в зоні видалення пухлини. Теплобачення допомагає виявляти загрудінні метастази. «Сторожових» для диференційованих карцином щитовидної залози є лімфовузли з судинно-нервового пучка. Ангіографію, тіреоідлімфографію, пневмотірографію у підлітків застосовувати не рекомендують. У виявленні йодопоглощающіх метастазів РЩЗ важливо радіонуклідне сканування грудної клітини. Цінна біопсія підозрілих вузлів. Кісти щитовидної залози у підлітків - загроза трансформації в рак щитовидної залози. Приклади діагнозу. 1. Фолікулярний рак щитовидної залози IV стадії. Метастази в регіонарні лімфовузли шиї і в праву легеню. 2. Медулярний рак щитовидної залози. Синдром Сіппла (феохромоцитома, аденома околощитовідних залоз). Артеріальна гіпертензія. Діарея. Остеопороз. Диференційний діагноз. Рак щитовидної залози диференціюють з токсичної аденомою щитовидної залози, АІТ, підгострим тиреоїдитом, кістами щитовидної залози та шиї, карциноїдної синдромом, ВІЛ-інфекцією, первинним гіперпаратиреоз. При токсичної аденомі щитовидної залози визначається досить високий рівень Т3, схуднення, серцебиття, на термограммах і сканограммах - «гарячий» вузол. При АІТ частіше ознаки гіпотиреозу. Т3 і особливо Т4 мають тенденцію до зниження або явно знижені, ТТГ - до підвищення або підвищений, виявляють аутоантитіла до тіреопероксідазе. Підгострий тиреоїдит дає болі в залозі, иррадиирующие у вуха і в потилицю, спостерігається швидкий знеболюючий ефект від преднізолону. Кісти шиї і щитовидної залози діагностують за допомогою УЗД. Лімфогранулематоз та лімфоми виключають біопсією. Карциноїдних синдром (діарея!) Протікає з високим рівнем серотоніну в крові, з нормальним тиреокальцитонін в интактной залозі; отримують ефект від Перитолу (ципрогептадину). ВІЛ-інфекція з лимфоаденопатией виключається серологічними дослідженнями. При аденомі паращитовидних залоз (хвороба Реклингхаузена) є гіперкальціємія, підвищено рівень паратгормону, часто - поєднання виразкової хвороби з сечокам'яною, виражений остеопороз, патології щитовидної залози немає. Важко диференціювати ектопічний рак щитовидної залози (корінь язика, загрудинний). Допомагають УЗД, КТГ і МРТ в поєднанні з радіодіагностики. Результати захворювання і прогноз. Диференційований і медулярний рак щитовидки течуть повільно і відносно сприятливо. Багато що залежить від трактування лимфоаденопатии. Прогноз визначають морфологія раку щитовидної залози і метастази. Легені - улюблена локалізація метастазів папілярного раку щитовидної залози, кістки - фолікулярного. При медулярної раку прогноз може залежати від супутніх феохромоцитоми, аденоми гіпофіза. У ранній стадії прогноз краще у дівчат. Післяопераційна виживаність при раку щитовидки коливається від 17 до 90%, тривала ремісія не гарантує від рецидивів. Середній термін маніфестації регіонарних метастазів після операції більше 3 років. Операції у підлітків дають більше ускладнень, ніж у дорослих (часто - гіпотиреоз!). Найтяжчі ускладнення - гипопаратиреоз з тетанією, парез поворотного нерва, спонтанний пневмоторакс, лімфорея, тромбоемболія гілок легеневої артерії, гнійний медіастиніт. Завжди існує небезпека метастазування, легеневі метастази ростуть повільно і безсимптомно, випоти в плевру - рідкісні. Підлітки легко лімфоінвазівни, також лімфогенно уражаються легені. Метастази можуть бути міліарний, але вони більш сприятливі (піддаються променевої терапії). Лікування. Основний метод лікування - хірургічний. Воліють субтотальную резекцію щитовидної залози. Доцільно видаляти навіть здорові лімфовузли шиї. При медулярної раку допустимі органозберігаючі операції. Профілактична лімфаденектомія при медулярної раку щитовидної залози не виправдана. Променева терапія у підлітків використовується лише при метастазах в легені. Застосування гормонів щитовидної залози (левотироксин, еутірокс) знижує рівень ТТГ, що важливо в профілактиці рецидивів раку щитовидної залози. Регіонарні метастази - не показання до переривання вагітності, при необхідності променевої терапії вагітність переривають, показано кесарів розтин в III триместрі. Низькодиференційований рак щитовидки - абсолютне показання до переривання вагітності. Профілактика. У підлітків важливо обмеження променевих методів діагностики і лікування, які зачіпають область щитовидної залози. При вузлах і кістах щитовидної залози у лікарів повинна бути онконастороженість. Будь-яка патологія щитовидної залози у підлітків вимагає захисту від іонізуючих випромінювань. Небажано тривале перебування їх біля телевізорів і моніторів, забороняються всі фізіопроцедури в області шиї. Діти хворих мозковим раком щитовидної залози повинні виділятися в групу ризику. Всі випадки тривалої неясною діареї вимагають дослідження тирокальцитонина крові для раннього виявлення медуллярного раку. Шийна лімфаденопатія завжди повинна насторожувати відносно можливого раку. Диспансеризація. Диспансерна група - Д-3. Підлітки з раком щитовидної залози потребують довічне спостереженні ендокринологом і онкологом, навіть після вдалої операції. Не рідше 1 разу на рік вони повинні піддаватися обстеженням з метою своєчасного виявлення метастазів (теплобачення, УЗД, рентгенографія). Для придушення продукції ТТГ показаний довічний прийом гормонів щитовидної залози (левотироксин, еутірокс) в адекватних дозах. При кожному відвідуванні диспансеру необхідно виконувати аналізи крові з дослідженням тромбоцитів (при хіміо- і променевої терапії), рівнів кальцію і холестерину крові, за показаннями - Тз, Т4, ТТГ (контроль лікування гормонами щитовидної залози). Питання експертизи. Групи здоров'я - 5 або 4 (залежно від успіху операції). Підліткам з онкологічною патологією щитовидної залози протипоказані професії з будь-якими випромінюваннями, а також з профвредностями. Прийом оперованих з приводу раку щитовидки підлітків до вищих навчальних закладів обмежений, що вимагає перегляду повноважень МСЕК при вирішенні цього питання. Всі такі підлітки направляються на МСЕК для визначення працездатності та групи інвалідності. Призову в армію вони не підлягають, з військового обліку знімаються, до військових навчальних закладів не приймаються. Читати далі Методи лікування раку щитовидної залози