субота, 25 квітня 2015 р.
Шкіряний свербіж в практиці лікаря-терапевта
Джерело: Скворцов В. В., Орлов О. В. Шкіряний свербіж в практиці лікаря-терапевта // Якісна клінічна практика, №1, 2010, с. 98-100Зуд (pruritus) відноситься до найпоширеніших скарг, що стосуються шкіри. І ця проблема є ключовою не тільки в дерматології. Свербіж шкіри має величезне значення в своєчасній діагностиці соматичних захворювань. Формування свербіння шкіри як симптому нейросоматической патології можливо навіть за наявності субклінічних, латентних, асімптомних форм. При цьому немає прямої кореляції між інтенсивністю свербіння і тяжкістю загального захворювання. Свербіж нерідко передує хвороби. Хронічний свербіж, як і біль, може суттєво впливати на загальний стан пацієнта і в екстремальних випадках призвести до загрози самогубства. Свербіж - суб'єктивне відчуття, що викликає рефлекс чесання або скидання подразника, властиве шкірі і рідше - слизовим. Розрізняють свербіж фізіологічний (нормальний, виникає у відповідь на адекватні подразнення, наприклад, укуси комах) і свербіж патологічний, який розвивається також у відповідь на дію прурітогенов, але в умовах зміненої реактивності нервової системи. Гострі напади патологічного свербежу частіше пов'язані з підвищеною чутливістю до харчових або лікарських алергенів. Хронічний патологічний свербіж може бути обумовлений аутоінтоксикацією, що виникає при хворобі печінки, шлунково-кишкового тракту, обміну речовин і т. Д. Шкіряний свербіж може виступати в якості симптому ряду дерматозів (хвороба Дюринга, кропив'янка, атопічний дерматит, короста та ін.), Але може бути і моносимптомом. Нерідко свербіж служить одним з ранніх симптомів хвороб органів кровотворення, злоякісних новоутворень, ендокринних, нервових і психічних хвороб. Свербіж класифікується за ступенем поширеності - локалізований (обмежений певними ділянками шкірного покриву) і дифузний (генералізований), за інтенсивністю (оцінюється за наслідками наносимой травми шкіри під час розчісування) - біопсірующій і небіопсірующій (свербіж-парестезії і мігруючий свербіж). На шкірі в результаті розчісування можуть бути екскоріації (лінійні скоринки), кров'янисті кірочки, пігментація, лихенификация. Внаслідок расчесов вдруге можуть розвиватися піодерміти (імпетиго, фолікуліт, фурункули). Генералізований свербіж - часта і суттєва проблема з точки зору диференціальної діагностики. Оскільки в його основі можуть бути і такі банальні фактори, як сухість шкіри, і такі серйозні, як прихована лімфома або ендокринні порушення, то аналіз стану хворого, що скаржиться на свербіж, вимагає клінічного мислення того ж рівня, що і знання та навички дослідження шкірних проявів . У більшості випадків свербіж не має якихось особливих ознак, що дозволяють діагностувати конкретно загальне захворювання, наприклад обструктивную жовтяницю, гіпертиреоз або лімфому. Для встановлення діагнозу клініцист повинен використовувати дані анамнезу, клінічних та лабораторних досліджень. Патогенез. При свербінні і болю нейроанатомические шляху проведення збудження загальні, але сенсорні ознаки різні. Вільні нервові закінчення, які відіграють роль рецепторів при свербінні, знаходяться в сосочковом шарі дерми, поруч з дермоепідермальной кордоном, і не відносяться до специфічних. До периферичних і центральним механізмам свербежу відноситься ряд розчинних медіаторів. Гістамін, трипсин, протеази, жовчні солі при внутрішньовенному введенні викликають свербіння. Простагландин Е знімає поріг появи свербежу при дії як гістаміну, так і папаїну. У запаленої шкірі вміст простагландинів збільшується і, таким чином, вони можуть визначати інтенсивність свербежу при запальних дерматозах. У сприйнятті свербежу беруть участь опіатні пептиди і рецептори центральної нервової системи. Клініка. Свербіж шкіри може бути проявом великої кількості захворювань. У хворих, що страждають свербінням, на тлі явних змін шкіри у вигляді, наприклад, везикул і папул зазвичай виявляють первинне дерматологічне захворювання. Для діагностики часто виявляється необхідним використання спеціальних методів в дерматології, особливо біопсії шкіри. Хворі з сверблячкою, але без очевидних шкірних висипів, зі слідами постійного розчісування (екскоріація) і розтирання (лихенификация, поліровані нігті) або без них представляють собою важке завдання щодо діагностики. Насамперед, слід спробувати виявити первинні ушкодження та деякі свідчення первинного шкірного захворювання. Стани, при яких генералізований свербіж може не супроводжуватися ураженням шкіри: обмінні та ендокринні порушення (гіпертиреоз, цукровий діабет, карциноїдних синдром); злоякісні новоутворення (лімфома і лейкоз, рак органів черевної порожнини, пухлини ЦНС, множинна мієлома, грибоподібний мікоз); медикаментозне лікування (похідні опіуму, субклиническая чутливість до препаратів); інвазії (педикульоз, короста, нематодоз, онхоцеркоз, аскаридоз, трихіноз, деякі зоонози); хвороби нирок (хронічна ниркова недостатність); хвороби крові (еритремія, парапротеінемія, залізодефіцитна анемія); хвороби печінки (внутрішньо-або позапечінкових холестаз, вагітність); психогенні стану (транзиторні періоди емоційного стресу), стійкі (манія паразитоза), психогенний свербіж, невротичні екскоріаціі); різні стани (сухість шкіри (ксероз), сенільний свербіж, мастоцітоз, вагітність). Зустрічається психогенний свербіж як реакція на стрес, але цей діагноз повинен розглядатися як винятковий, оскільки напад інтенсивного свербіння сам по собі має характер стресу. Як правило, він спостерігається у хворих старше 40 років, частіше у жінок. Цей тип свербіння часто відчувається на шкірі волосистої частини голови (тактильний галюциноз у вигляді скарг на виразні відчуття повзання, укусів комах і т. П.) І може супроводжуватися іншими скаргами на неприємні відчуття у вигляді гіркого присмаку в роті або печіння в мові. Деякі хворі при цьому переконані в тому, що причиною свербіння служать внедрившиеся в шкіру паразити, невидимі ні для них, ні для лікаря. Хворий в цьому випадку може розчесати шкіру до виразок і вважати, що свербіж зник в результаті видалення паразита або мікроба. До 90% пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю скаржаться на відчуття свербіння. Особливо турбує свербіж більшість таких хворих під час або безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Виникнення генералізованого свербежу у деяких пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, пояснюється зниженням порога сприйняття. Інтенсивність сверблячки не корелює з тяжкістю перебігу основного захворювання. При діабетичної нейропатії може бути свербіж волосистої частини голови, який зменшується при нормалізації рівня глікемії. Свербіж, обумовлений сухістю шкіри, часто зустрічається в осіб похилого віку. Іноді у деяких з них при відсутності явної сухої шкіри з'являється генералізований свербіж, який не може бути пояснений емоційним стресом або прихованим загальним або шкірним захворюванням. Цей так званий сенільний свербіж зазвичай загострюється, коли хворий знімає одяг. Найчастіше він починається в якійсь одній області, особливо на спині, поширюючись потім на все тіло. Причинами сенильного свербіння можуть бути виражений атеросклероз, гіпофункція ендокринних залоз, дисфункції кишечника та ін. Поставити діагноз «сенільний свербіж» можна тільки після грунтовного обстеження пацієнта. Ні психогенний, ні сенільний свербіж не супроводжується безсонням. Особливою і суттєвою причиною сверблячки без видимих ??висипань може бути реакція на лікарські препарати типу ацетилсаліцилової кислоти, препаратів опію та їх похідних, хінідину. Деякі препарати (аміназин) можуть викликати свербіж у зв'язку з холестазом. Генералізований свербіж часто буває першим проявом гипертрофического біліарного цирозу печінки і виникає деколи за багато місяців до розвитку жовтяниці. Він може бути і першим проявом лімфоми, рідко раку. Сверблячка може починатися раптово і бути дуже інтенсивним. Він часто з'являється спочатку на долонних і підошовних поверхнях. Стан часто полегшується при прийомі всередину холестирамина. Діагностика. Основним завданням лікаря є з'ясування етіології свербежу, від успішності вирішення якої залежить результат проведеної терапії. При цьому пам'ятати, що свербіж шкіри - це симптом, а не захворювання або діагноз. Якщо після збору анамнезу та огляду пацієнта (включаючи ректальне і гінекологічне обстеження) діагноз залишається неясним, необхідне проведення рутинних діагностичних тестів: клінічний аналіз крові, ШОЕ; загальний аналіз сечі з визначенням білка, цукру, осаду; біохімічне дослідження крові: = функціональні печінкові проби - АЛТ, білірубін, лужна фосфатаза; = рівень глюкози натще; = рівень холестерину; = рівень сечовини, сечової кислоти, креатиніну, кислої фосфатази; = визначення загального білка і білкових фракцій; = рівень заліза і железосвязивающая здатність сироватки, насичення еритроцитів залізом; аналіз калу на приховану кров, гельмінти і їхні яйця; рентгенографія органів грудної клітки; функціональне обстеження щитовидної залози, рівень тироксину. У разі необхідності буде потрібно поглиблене обстеження пацієнта, що страждає свербінням: виключення захворювань печінки: УЗД, сканування, біопсія печінки; виключення захворювань нирок: пієлографія, радіоізотопне дослідження, біопсія нирки; виключення захворювань крові: рівень заліза сироватки, рівень віт. В12 і фолієвої кислоти сироватки, стернального пункція, біопсія лімфовузлів, рентгенографія хребта та кісток, лімфоангіографія абдомінальних лімфовузлів; виключення злоякісних пухлин внутрішніх органів: УЗД черевної порожнини та малого таза, ирригография з барієм, рентгенографія шлунка з контролем евакуації барієвої суспензії, ФГДС, бронхоскопія, сканування печінки, рентгенографія хребта та кісток, діагностична лапаротомія; виключення аутоімунних захворювань: визначення антинуклеарних фактора, електрофорез білків сироватки, латекс-тест, визначення антитіл до мітохондрій; виключення неврологічних і психічних захворювань: дослідження спинномозкової рідини, психіатричне обстеження. Протівозудноє терапія. Складність патогенезу і різноманіття місцевих і системних причин, що лежать в основі феномена свербежу, визначають неможливість існування єдиного підходу до його лікування. Потрібно диференційований і строго індивідуальний підхід до кожного варіанту сверблячки з призначенням комплексних схем терапії. Основною метою лікування є усунення провокуючих свербіж факторів навколишнього середовища, фізичних і психологічних причин. При зборі анамнезу необхідно максимально докладно з'ясувати у пацієнта. За яких умов у нього виникає або посилюється свербіж шкіри. До неспецифічних факторів, що провокує свербіж, відносяться: фактори, що викликають сухість шкіри (використання високоактивних миючих засобів, інтенсивне протоплювання приміщень в зимовий час); механічні (контакт з дратівливими тканинами, такими як шерсть, поліестер і ін.); хімічні (наприклад, нераціонально застосовувані засоби зовнішньої терапії); вазодилататори, стимулятори (алкоголь, каву, спеції, гаряча їжа); термічні (зміни температури навколишнього середовища, особливо її підвищення); психологічні (стреси, тривожність, депресія). Свербіж, пов'язаний з сухістю шкіри, полегшують пом'якшувальні засоби, що відновлюють природну гідроліпідну плівку і усувають подразнення шкіри (наприклад, Ліпікар бальзам). Місцеві анестетики полегшують свербіж, але нерідко викликають сенсибілізацію. При печінковій недостатності сприятливо діє припудривание холестирамином, що зв'язує солі жовчних кислот в шкірі. Кортикостероїди місцевої дії рідко знімають генералізований свербіж (у відсутність дерматиту). Однак можуть виявитися корисними хворим похилого віку з сухою шкірою - в поєднанні з пом'якшуючими засобами. Призначаються седативні, транквилизирующие, десенсибілізуючі (тіосульфат натрію, препарати кальцію), антигістамінні препарати, топічні інгібітори кальциневрину (крем пімекролімуса, мазь такролімус), вітамін В1, ентеросорбенти. Застосовуються фізіотерапевтичні методи лікування: чрезкожная нервова стимуляція, акупунктура, фототерапія, діадинамічний струми, рефлекторна лазеро- і магнітотерапія. Показаний гіпноз. Література Адаскевич В. П. Діагностичні індекси в дерматології. - Москва: Медична книга, 2004. 165 с .: іл. Бакстон П. Дерматологія. Пров. з англ. М .: «Видавництво БІНОМ», 2006. - 176 с., Іл. Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книга 2: Пер. з англ. / Под ред. Є. Браунвальда, К. Дж. Іссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа та ін. - М .: Медицина. - 1993. - 544 с .: іл. Дерматовенерологія: навч. для студ. вищ. мед. навч. закладів /; під. ред. Є. В. Соколовського. - 2-е вид., Стер. - М .: Видавничий центр «Академія», 2007. - 528 с. Дядькін В. Ю. Довідник по шкірних і венеричних хвороб для лікарів загальної практики / В. Ю. Дядькін. - Казань: Медлітература, 2006. - 320 с. Свербіж шкіри. Акне. Урогенітальна хламідійна інфекція. Серія: Бібліотека практичного лікаря-дерматовенеролога. / Под ред. Є. В. Соколовського - СПб .: Сотис. - 1998. - 148 с.
Підписатися на:
Дописати коментарі (Atom)
Немає коментарів:
Дописати коментар